C型肝炎治疗准则赖明阳台大医学院临床医学研究所台大医院内科部C.PDF

C 型肝炎治療準則 賴明陽 台大醫學院臨床醫學研究所 台大醫院內科部 C 型肝炎病毒感染是全世界肝病的重要成因之一，全球約 3%的人口受到感染。急 性 C 型肝炎病毒感染的病人約 60-85%會變慢性，慢性感染的病人約 10-15%在 20 年內 會發生肝硬化，而這些肝硬化的病人則有發生肝細胞癌的危險。台灣眾多慢性肝炎、肝 硬化與肝癌的病人約 20-30%乃因慢性 C 型肝炎所引起。因此成功的治療 C 型肝炎十分 重要。 近年來在如何治療 C 型肝炎已有重大進展，治療已由干擾素單方療法（interferon mono therapy ）進展到干擾素與 ribavirin 的合併療法，且長效型干擾素（pegylated interferon ）的出現更進一步增加約 10%的成功療效；C 型肝炎病毒基因對治療成功與否 具有重大的影響，基因型第一型治療反應較差，第二、三型則治療成功率非常高。國際 上在 2002 年對如何治療慢性 C 型肝炎已漸趨共識，部分問題則尚待進一步研究。 由於慢性 C 型肝炎的治療需半年至一年，副作用大、費用昂貴，且有的病人不一定 治療成功，因此治療前務必詳予解釋，取得病人的瞭解與家人的支持，讓其能忍耐療程 中的不適，遵照治療的 protocal ，並治療後定期追蹤。以下就當前C 型肝炎的治療建議 精簡闡述之： （一）治療目標：根除C 型肝炎病毒，達到持續性病毒反應（sustained viral response, SVR ）應為首要目標。未能達成此目標對病人也有好處。SVR 意指病人停止治療 後半年，血中 HCV RNA 能持續陰性。 （二）何種C 型肝炎病人需要治療？ 急性 C 型肝炎病人因 15-40%會自癒，因此有人主張應等 3 個月，伺病人血中 HCV RNA 仍陽性才考慮治療，但是否如此及如何治療因研究不足尚無共識。要治療 慢性 C 型肝炎，首要確立診斷 。Anti-HCV 抗體陽性病人祇 70-80%血中 HCV RNA 陽性，其中 ACT 異常也可能是脂肪肝或其他原因引起。此外 ，慢性C 型肝炎病 毒感染病人中約 30%ALT 正 常，40%ALT 值小於正 常值二倍 ，這些病人祇少數 人 肝組織有明顯變化，變成肝硬化的危險性低 ，是否治療這些輕微變化病人目前並 無共識。較有必須治療共識的是，Anti-HCV 陽性，血清 HCV RNA 陽性的慢性 肝炎病人，且 ACT 值超過正常值上限 2 倍以上，肝組織切片顯示 F2 以上（肝小 葉內有纖維化），無肝功能代償不全者 。若肝纖維化較輕 （F1 ，祇門脈區纖維 化）， 但有至 少中等程度以上的肝細胞壞死及發炎，似亦可考慮治療。肝硬化病人若無 肝代償不全也可考慮治療，但要讓病人知道成功率較低 。大於65 歲以上的老年 人尤其要讓其瞭解 C 型肝炎的進展一般很慢，且治療有很大的副作用，此外要注 意病人有無治療藥物使 用的禁忌情況 。 （三）什麼是最有效的治療？ 對第一次接 受治療的慢性 C 型肝炎病人，標準型干擾素單方療法的 SVR 約 10-15% ，標準型干擾素加ribavirin 合併療法的 SVR 為 40-50% ，長效型干擾素加ribavirin 合併療法的 SVR 為 50-60% 。影響治療成功與否的因素包括病毒的基因型，血中病毒濃 度 ，肝硬化、體重、年齡等，其中以基因型的影響最重要。以長效型干擾素加 ribavirin 治療，基因型第一型病人之 SVR 為 42-46% ，第二、三型則高達76-82% ，後者基因型不 論使 用標準型干擾素或長效型干擾素效果並無差別 。基因型第一型病人在治療後12 週 ， 若血中 HCV RNA 量可降低 2 log 以上可預測 ，僅 3%的人在治療 1 年會成功，因此如在 12 週時未達此標準應可考慮停止治療。此外 ，在一個尚未出版的大型臨床試驗顯示 ， ribavirin 的劑量對治療效果有顯著影響，第二、三型基因型病人