义守大学学生事务处表演场所借用申请表.doc

樹人醫專學人宿舍交流師生借用申請表 申請單位： 申請日期： 年 月 日 交流團名稱： 申請人姓名： 職稱： 聯絡電話： （行 動） E-mail： □同申請人勾選(免填此欄) 主要負責人員 姓名： 職稱： 聯絡電話： （行 動） 住宿人數(請勾選)：□老師(男：__人；女：__人) □學生(男：__人；女：__人) 房間安排(宿管組勾選)：□E202房(3人) □E206房(3人) □E214房(2人) □其他： 預備入住時間： 月 日○AM/○PM : 至 月 日○AM/○PM ： 住宿期間時間： 月 日○AM/○PM : 至 月 日○AM/○PM ： 預備撤宿時間： 月 日○AM/○PM : 至 月 日○AM/○PM ： 需求概述(請勾選及填寫)： □寢具____套(含棉被、床墊、枕頭、厚被)-請事先向本組申請送洗及安置套數。 □房間清理消毒 □無線網路 □其他(請說明)： ※門禁卡於入住前自宿管組領取，並請於撤宿當日或前一日繳回宿管組。 ※鑰匙於入住前自保管組領取，並請於撤宿當日或前一日繳回保管組。 ※晚上外出，為配合宿舍管理請於晚上11點前回宿，如無法準時或其他因素，請先告知本組。 房間配備(可事前參觀)：申請單位請於交流團入住7天前及撤宿後3天內派員整理打掃。並填具入住前及撤宿後驗收單。 ※洗澡熱水及中央空調於每日下午5點後提供使用。 ◇E202、E206房(3人房)：流理台、浴室、衣櫃、床具、書櫃、陽台、辦公桌、方型桌、木椅、躺椅、沙發、小冰箱、分機、中央空調、獨立空調。(E202：保險櫃) ◇E214房(2人房)：浴室、衣櫃、床具、書櫃、陽台、書桌、木椅、分機、中央空調、獨立空調。 申請單位 宿管組 學務主任 保管組 總務主任 校 長 承辦人 單位主管 注意事項：一個月若有相關問題組樹人醫專學人宿舍交流師生入住前驗收單 申請單位： 驗收日期： 年 月 日 交流團名稱： 需求驗收： □房間清理消毒 □無線網路 □寢具____套(含棉被、床墊、枕頭、厚被) ◇E202、E206 (3人房)：流理台、浴室、衣櫃、床具、書櫃、陽台、辦公桌、方型桌、木椅、 躺椅、沙發、小冰箱、分機、中央空調、獨立空調。(E202：保險櫃) ◇E214房(2人房)：浴室、衣櫃、床具、書櫃、陽台、書桌、木椅、分機、中央空調、獨立空調。 ◇其他： 驗收結果：□通過 □不通過，需加強部份： 其他補充： 申請單位 宿管組 學務主任 保管組 總務主任 校 長 承辦人 單位主管 ※本聯申請單位留存 ---------------------------------------裁切線--------------------------------------- 樹人醫專學人宿舍交流師生入住前驗收單 申請單位： 驗收日期： 年 月 日 交流團名稱： 需求驗收： □房間清理消毒 □無線網路 □寢具____套(含棉被、床墊、枕頭、厚被) ◇E202、E206 (3人房)：流理台、浴室、衣櫃、床具、書櫃、陽台、辦公桌、方型桌、木椅、 躺椅、沙發、小冰箱、分機、中央空調、獨立空調。(E202：保險櫃) ◇E214房(2人房)：浴室、衣櫃、床具、書櫃、陽台、書桌、木椅、分機、中央空調、獨立空調。 ◇其他： 驗收結果：□通過 □不通過，需加強部份： 其他補充： 申請單位 宿管組 學務主任 保管組 總務主任 校 長 承辦人 單位主管 ※本聯宿管組留存 樹人醫專學人宿舍交流師生撤宿驗收單 申請單位： 驗收日期： 年 月 日 交流團名稱： 歸還驗收： □房間清理消毒 □無線網路 □寢具____套(含棉被、床墊、枕頭、厚被) ◇E202、E206 (3人房)：流理台、浴室、衣櫃、床具、書櫃、陽台、辦公桌、方型桌、木椅、 躺椅、沙發、小冰箱、分機、中央空調、獨立空調。(E202：保險櫃) ◇E214房(2人房)：浴室、衣櫃、床具、書櫃、陽台、書桌、木椅、分機、中央空調、獨立空調。 ◇其他： 驗收結果：□通過 □不通過，需加強部份： 其他補充： 申請單位 宿管組 學務主任 保管組 總務主任 校 長 承辦人 單位主管 ※本聯申請單位留存