医疗机构静脉用药调配中心（室）设置审核表-广东省药学会.doc

医疗机构静脉用药调配中心（室）评估表 医 疗 机 构 名 称 ： 医 疗 机 构 等 级 ： 设 置 部 门 ： 所 在 科 室 ： 调配中心（室）负责人 ： 联 系 人 ： 联 系 电 话 ： 申 请 日 期 ： 年 月 日 广 东 药 学 会 静脉用药调配中心（室）设置评估表 医疗机构名称 申请机构地址 邮政编码 申请部门名称 所在科室 设置地点 总面积（m2） 调配设置部门 门诊调配 有□ 无□ 住院调配 有□ 无□ 急诊调配 有□ 无□ 其他调配 有□ 无□ 拟承担住院病人床位数（张） 拟调配输液总量（瓶、袋/年） 人 员 情 况 负责人学历 专业技术职称 药学专业技术人员总数 本科以上 5年以上调配 副高以上药师 主管药师 药师 护理专业技术人员总数 本科以上 5年以上临床 副高以上护师 主管护师 护士 仪 器、设 备 生物安全柜 数量（台） 型号 生产企业 水平层流净化台 数量（台） 型号 生产企业 洁 净 环 境 与 条 件 采风口周围30米内易造成的污染源 无□ 有□ 温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施 无□ 有□ 温度0C 相对湿度　％ 抗生素、危害药品调配间与二次更衣室压力差（帕） 营养药品调配间与二次更衣室压力差（帕） 各功能室净化级别 一次更衣室、洗衣洁具间是否达到十万级标准 是□ 否□ 二次更衣室是否达到万级标准 是□ 否□ 层流操作台是否达到百级标准 是□ 否□ 药品储存 设置区域 冷藏区域 无□ 有□ 阴凉区域 无□ 有□ 常温区域 无□ 有□ 二级库面积(ｍ2) 相对湿度％ 制定有并能提交以下相关文件： 静脉用药调配中心工作制度与各人员岗位职责 有□ 无□ 洁净区管理制度 有□ 无□ 各工序标准操作规程 有□ 无□ 卫生管理制度与清洁消毒程序 有□ 无□ 废物处理管理制度 有□ 无□ 洁净区、层流操作台检测报告 有□ 无□ 静脉用药集中调配工作专业技术人员，接受岗位专业知识培训和考核 有□ 无□ 静脉用药调配中心平面布局图，空调及送、回、排风管路布置图，风口布置图，气流组织与风量平衡图，洁净级别布置图 有□ 无□ 其他(自行在下列补充)： 申请单位保证 以上内容及所有提交资料均真实、准确。 盖章（签字） 年 月 日 评估专家意见 签字（组长） 年 月 日 评估结论 盖章（签字） 年 月 日