“医疗质量万里行”活动检查表16951747.doc

PAGE PAGE 17 内 部 资 料 内 部 资 料 请 勿 外传 2009年“医疗质量万里行”活动 督导检查表 卫生部医政司 二〇〇九年十月 2009年“医疗质量万里行”活动检查表 重点要求 检查方法与检查内容 责任科室 实得分 （一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（630分） 1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。（25分） 1.1 （5分） 医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、法人等，发现1处不符合要求扣2分； 1.2 （5分） 实地访查有无可疑科室承包或与企业合作项目，发现1处扣5分； 1.3 （5分） 实地检查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否经过审批，发现1处不符合要求扣2分； 1.4 （5分） 是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动，发现1人扣1分； 1.5 （5分） 是否按照《医师外出会诊管理规定》建立相关管理制度并落实，发现1例违规行为扣2分； 医 务 院 办 医 务 人 事 医 务 重点要求 检查方法与检查内容 责任科室 实得分 2.加大医院院长管理责任。医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。（10分） 2.1 （5分） 检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度，未建立制度扣5分； 2.2 （5分） 查阅2008年下半年以来院长办公会记录，每季度以医疗质量工作为主题的院长办公会次数，少于1次扣2分； 院 办 3.全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。（20分） 3.1 （5分） 有无医院院务公开制度； 3.2 （5分） 有无向社会公开相关信息的措施； 3.3 （5分） 有无《医师定期考核管理办法》落实措施； 3.4 （5分） 是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。 以上各项无制度或措施扣5分。 院 办 医 务、纪 委  重点要求 检查方法与检查内容 责任科室 实得分 4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。做到人人知晓，落实到位。其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。（60分） 4.1 （10分） 是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无相关规章制度（5分）；医院及科室有无重要岗位职责（医疗管理、护理管理、医院感染、物价管理等）并落实（5分）； 4.2 （10分） 随机考核医疗科室负责人、护士长（各2名）对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核3项。不了解或基本不掌握，每人扣2.5分。 4.3 （25分） 检查2008年10月以后10份出院病历、10份运行病历，其中死亡病历5份，手术病历10份，检查病历中各项制度落实情况（15分）；选取1例死亡（疑难）病例，组织进行死亡病例讨论，旁听讨论情况（10分）； 4.4 （15分） 检查内科、外科各1个病区的护理工作制度执行情况：包括分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理差错报告和管理制度以及护理记录的规范与管理。发现1处不符合要求扣3分。 医 务 医 务、护 理 医 务、各 科室 护 理 重点要求 检查方法与检查内容 责任科室 实得分 5.根据医院的功能任务，合理配备医务人员。加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。（35分） 5.1 （5分） 抽查2个科室，医师数量和配置是否合理，发现1处不合理扣2分； 5.2 （10分） 检查医院护理管理体系：根据医院的功能任务设置护理管理组织体系（3分）；设置护理质量管理委员会进行护理质量管理，有质量监控记录（4分）；制定并实施护士的在职培训计划（3分）； 5.3 （10分） 检查护士人力资源配置：病房床位与护士比≥1:0.4（2.5分）；ICU床位与护士比1:2.5-3，CCU为≥1:1.5（2.5分）。病房有加床或者床位使用率≥120%，是否按实际床位与护士比进行人力配置（2.5分）；合同护士与正式编制护士是否同工同酬（2.5分）； 5.4 （10分） 查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录，无制度、措施扣10分，未落实扣5分； 人 事 护 理 护 理 医 务、各科室 6.坚持公立医院公益性质，坚持合理检查、合理用药、因病施治。严格控制，规范使用高值耗材和