三甲医院评审标准之临床标准275111078.doc

PAGE PAGE 19 安徽省三级医院临床标准 评审项目 分值 内容要求 操作方法 一、医疗质量管理与持续改进 290分 （一）建立健全院科两级质量管理组织 44分 1、医疗质量管理组织人员结构合理，院科两级组织分工明确，协作机制健全。 4 4 30 2 ①医院成立医疗质量管理委员会、病案管理委员会，各委员会能认真履行职责，工作有计划、管理有制度、活动有记录。 ②医院医疗质量管理部门如医务科、质控办等职能明确、人员配备合理，能发挥组织、协调、监管和评价作用。 ③临床科室二、三级专科设置齐全，包括心内科、呼吸内科、血液内科、神经内科、肾内科、消化内科、内分泌科、皮肤性病科、感染病科、急诊科、康复医学科、儿内科、普通外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、整形科、烧伤科、妇产科、麻醉科、肿瘤科中医科等26个专科。 ④临床科室成立质控小组，指定质控医师，负责本科室医疗质量管理。 ①.检查医疗质量管理委员会、病案管理委员会的人员组成，工作计划、管理制度与活动记录，每缺1项扣0.5分。 ②未成立质控办扣1分，医务处（科）与质控办人员职责不明扣0.5分，检查评审前3年医疗质量督查、评价记录、反馈意见和改进措施，按每季度督察1次，缺一项扣0.5分。 ③实地考察科室设置情况，每科必须有独立的建制和管理，每缺1科扣1.5分。 ④随机抽查2个病区质控小组名单，缺1科扣1分，质控医师和质控小组不能正常开展工作，无活动记录每1科扣1分。 2、科主任全面负责本科室医疗质量管理工作 4 医院健全院科两级负责制，明确科主任为医疗质量管理第一责任人,每月带领科室qc小组，研究和检查科室的医疗质量并提出改进意见。 查阅有关资料及评审前1年质控小组活动记录，明确科主任在科室质量管理中的作用，无相应资料者扣0.5分。 评审项目 分值 内容要求 操作方法 （二）全面实施医疗质量管理与改进。 76分 1.、认真执行医疗质量与医疗安全管理的核心制度，包括首诊负责制、三级医生查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病例抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、病历书写规范与病历管理制度、值班与交接班制度、临床用血审批制度、查对制度等，病历书写规范与病历管理制度的落实情况在病案管理一节中检查，临床用血审批制度的落实情况在输血管理一节中检查。 3 5 4 3 3 3 ①.首诊负责制：首诊科室在接待危重、急诊病人应根据病情进行病史询问和必要的处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。 ②三级医生查房制度：住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周≥2次，查房时应注重查房质量。 ③疑难病例讨论制度：入院3天未确诊治疗组讨论，1周未确诊全科讨论，2周未确诊应报医务科组织讨论。讨论结果应记录于病历和专用记录本上。 ④会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例电话随叫随到，慢会诊24小时完成，注意会诊的必要性和会诊质量。院外会诊办理正常手续。 ⑤危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员参与，必要时应报告科主任，重大抢救应上报医院有关部门。 ⑥手术分级管理制度：根据不同专科手术特点，要求不同职称医师主持施行不同等级手术，跨等级手术必须有上级医师上台指导。 ①.现场检查危、急入院的住院病历5份，未按要求执行者每1例扣1分。 ②随机抽查住院2周以上患者病历5份，检查有无三级查房记录及内容，不符合要求者每份病历扣1分。 ③抽查2个专科各5份病历，与疑难病例讨论记录本对比检查，不符合上述标准每例次扣1分。 ④抽查2个专科有会诊的病历各2份，核对会诊时间，并检查会诊质量；现场模拟急会诊到达时间；检查医务科外出会诊登记本。每1例会诊不合要求者扣0.5分，模拟检查1人次超过10分钟扣1分，外出会诊未办手续者每例次扣1分。 ⑤抽查2个病区死亡病例归档病案各3份，抢救不及时每例次扣1分，无主治医师以上人员参与抢救每例次扣1分，抢救措施不当每例次扣1分。 ⑥抽查外科2个病区在院已手术的患者病案各3份，检查手术者与其职称的对应关系及有无上级医师指导，不合要求者每例次扣1分。 评审项目 分值 内容要求 操作方法 4 3 4 3 （6）手术分级管理制度：根据不同专科手术特点，要求不同职称医师主持施行不同等级手术，跨等级手术必须有上⑦术前病例讨论和大手术上报审批制度：II类及以上手术均应在术前组织讨论，II-III类手术由治疗组讨论，IV类手术全科组织讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方式、术中可能发生的意外及其处理方法、术后处理等，讨论内容记录于病历中。 ⑧死亡病例讨论制度：病例死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论。讨论结果