三甲复审核心条款.doc

6．9．8．2 有明确的质量与安全指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。 【Ｃ】 1．医学装备部门有明确的质量与安全指标。 2．科室能开展定期评价活动，解读评价结果。 （1）操作者自我检查。 （2）专（兼）职人员质控活动。 （3）有医学装备、器械临床使用安全与风险管理监测的制度与记录。 （4）有临床使用医学装备、器械所致意外事件的防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定与记录。 3．相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。 6．9．6．2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★重点） 【Ｃ】 1．有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。 2．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。 6．8．7．1 消防安全管理。（★重点） 【Ｃ】 1．有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。 2．有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。 3．消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。 4．每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。 5．消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。 6．加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。 6．8．2．1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★重点） 【Ｃ】 1．有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。 2．水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。 3．有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。 4．有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 5．有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 6．1．3．1 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★重点） 【Ｃ】 1．有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 2．各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。 3．具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。 5．5．1．4．1 根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。 【Ｃ】 1．有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。 2．定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 3．有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。 4．手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。 5．手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。 6．有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。 7．有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。 8．护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 9．对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。 5．3．9．1 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（★重点） 【Ｃ】 1．有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。 2．护理人员知晓主要内容。 3．通过多种方式将上述内容传提供给患者。 5．3．3．1 实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★重点） 【Ｃ】 1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。 2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 5．3．2．1 优质护理服务落实到位。（★重点） 【Ｃ】 1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。 2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。 5．3．5．1 有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。 【Ｃ】 1．有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。 2．对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录。 4．22．