三级医院医务部督查内容.doc

PAGE PAGE 1 等级医院医务部督查内容 序号 条款 主要内容 负责人 人员 1 1．2．3．1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 2 1．3．4．1 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。 3 2．4．3．1 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 4 2．4．4．1 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 5 2．6．1．1 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。 6 2．6．2．1 向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 7 2．6．3．1 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。 8 2．6．4．1 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 9 2．6．5．1 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 10 3．1．2．1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”， 至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 11 3．2．1．1 按规定开具完整的医嘱或处方。 12 3．2．2．1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 13 3．2．3．1 有危急值报告制度与处置流程。 14 3．3．1．1 有手术患者术前准备的相关管理制度。 15 3．3．2．1 有手术部位识别标示相关制度与流程。 16 3．3．3．1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 17 3．6．1．1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 18 3．10．2．1 主动邀请患者参与医疗安全活动。 19 4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 20 4．2．2．2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 21 4．2．2．3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 22 4．2．4．1 有医疗风险管理方案。 23 4．2．4．2 落实患者安全目标。 24 4．3．1．1 依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。 25 4．3．1．2 医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。 26 4．3．2．1 建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 27 4．3．3．1 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。 28 4．3．3．2 有新技术准入与风险管理。 29 4．3．4．1 有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。 30 4．3．5．1 实行高风险技术操作的卫 生 技 术 人 员 授 权 制度。 31 4．3．5．2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。 32 4．4．1．1 有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。 33 4．4．2．1 遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。 34 4．4．3．1 建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。 35 4．4．4．1 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。 36 4．4．5．1 对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。 37 4．4．6．1 有单病种质量指标信息台账。 38 4．4．6．2 专人负责上报单病种质量信息。 39 4．5．1．1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。 40 4．5．2．1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 41 4．5．2．4 规范使用与管理肠道外营养疗法. 42 4．5．2．5 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 43 4．5．2．6 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 44 4．5．2．7 开展单病种过程质量管理。 45 4 . 5 . 2 . 8 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。 46 4．5．3．1 加强住院诊疗活动质量管理。 47 4．5．3．2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医