三级综合医院评审标准解读管理部分.ppt

一、评审评价概述 运用追踪方法学通过访谈、个案追踪和系统管理追踪评价，从原来的分专业评审，转变为医院整体评价（木桶新论）；由原来对结果采用千分制，转变为应用质量管理PDCA原理，分为“A、B、C、D”四档。 标准不会为你而改变，你必须先学会去适应 （六）医院评审体系 1.医院自我评价 向省卫生厅提交评审申请书 医院自评报告 评审周期内接受卫生行政部门及相关部门检查、指导结果及整改情况 评审周期内各年度出院患者病案首页信息及反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息 省卫生厅规定提交的其他材料 2.周期性评审 （1）书面评价 评审申请材料 不定期重点评价结果及整改情况报告 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况 省卫生厅规定的其他内容和项目 （2）医疗信息统计评价 周期内各年度出院患者病案首页等诊疗信息 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标 利用疾病诊断相关分组等方法评价医院绩效 省卫生厅规定的其他内容和项目 （3）现场评价 医院基本标准符合情况 医院评审标准遵从情况 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况 与公立医院改革相关工作开展情况 省卫生厅规定的其他内容和项目 （4）社会评价 地方政府开展的医疗机构行风评议结果 卫生行政部门开展或委托第三方开展的患者满意度调查结果 省卫生厅规定的其他内容和项目 3.不定期重点检查 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查，重点评价的具体内容与办法由省级卫生行政部门规定 评价方式 周期性评审（占70﹪） 不定期重点检查（占30﹪） （七）现场评审方法 1. 查阅资料 2. 医院设施巡查 3. 院长访谈 了解医疗质量和患者安全管理持续改进情况 了解管理与绩效情况 4. 住院患者个案追踪 个案随机追踪：患者→门（急）诊→住院→转归，在医院接受诊疗的全过程，评价医院整体服务的品质和患者的经历与感受 特定病种追踪：是指单病种质量检测的病例，如髋关节置换术质控评价路径、“问责”指标与保障措施执行情况 设备、设施、环境安全 患者知情同意与病历记录 临床实验室检查（病理学检查） 医学影像检查：放射、CT、MRI 急诊 门诊 手术 ICU 病房 出院 门诊 人员资格、能力、授权、继教的到位程度 规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执 行力 手术、介入、药物、血液、放疗、血透等管理与应用 感染控制的执行力 信息收集、记录、传递、使用 5. 管理系统追踪 医院感染管理 药事和药物临床应用 危重病患者管理 病理管理 人力资源管理 病历检查 病历检查重点 1.广东省《病历书写与管理规范》2010版，是现阶段医务人员书写医疗文书的指南，也是医院等级评审考核的标准 2.医院核心制度落实情况 制度落实的时限性 病历中所反映出的各项核心制度情况是否符合有关制度的时限性要求 病历形式的规范性 病历中体现的医院核心制度落实的部分是否符合有关制度的规范的要求 病历内容的完整性 涉及核心制度落实相关内容的书写是否按照有关制度的要求，详尽、完整、表述清楚 3.对应用适宜性临床诊疗技术的检查 针对病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况，病程记录中应当有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨论 病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后，所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评价 4.对临床合理用药的检查 针对病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录中应当有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗的效果、病情变化的分析、讨论和评估 重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况，以麻醉药品和第二类精神药品合理使用情况的检查力度 不论访谈、管理系统追踪，还是住院患者个案追踪，都是以评审标准细则作为考查评价依据。 凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进。 凡事都应有明确责任部门、责任人，有协作协调机制。 第四章、医疗质量管理与持续改进 （五）住院诊疗管理与持续改进 （二十七）病案管理与持续改进 （一）创建“三甲”医院，必须全员参与；认真学习标准、深刻理解标准、准确掌握标准、全面落实标准；组织自查自评，制定整改措施；强化缺啥补啥，层级分工负责，建立奖惩机制 （二）抓好“三基” “三严”培训与考核。 （