中医病历书写基本规范实施细则.doc

PAGE 1 ××县中医院关于制定 中医病历书写基本规范实施细则的通知 各科室、部门： 病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录，它反映了患者的疾病诊疗信息，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据，更是医疗损害责任鉴（推）定、商业保险赔付、医保付费凭据等方面的重要法定资料。病历是具有法律效力的医疗文件，是临床医生必须掌握的一项基本技能，是医院管理中的重要工作。因此，临床医师必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃认真书写好病历，做到书写病历真实、各种谈话认真、签字手续严格、解释病情科学、预后交待清楚，它既是医务人员在发生医疗纠纷时用来保护自己的重要依据，也是我们的工作和职责。为进一步提高病历质量，强化病历的规范书写及管理，保障医疗质量和医疗安全，依据《侵权责任法》及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》，特制定本实施细则，请严格遵照执行。 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。除只采用西医方法实施诊疗外（如创伤外科、妇产科等），必须书写中医病历，否则为不合格病历。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （一）病历必须完整，不得有资料缺失，尤其不允许出现因病历书写不及时造成的关键内容缺失。 （二）病历必须唯一，不允许出现两份内容不同的病历资料。 （三）病历必须一致，不允许出现对同一事实的矛盾记载： 医疗记录与护理记录内容相一致；医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致；医嘱所开具的辅助检查项目应与检查报告单回报相一致；病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致；抢救医嘱与抢救记录保持一致；同一事件时间记录必须做到一致，如死亡病人的病程记录之抢救记录、死亡记录、病重（病危）患者护理记录及医嘱单、体温单等死亡时间应一致。 第四条 除上级医师修改及补充病历、填写病案首页过敏药物、检验异常结果标注、皮试阳性结果标注及“取消”医嘱（含医护人员签名、日期、时间）处用红色墨水外，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，包括上级医师签名，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、手术名称等可以使用外文，不得随意简化或缩写（如肺Ca、主A等)，应按国家规定或国际惯例书写，不得自行杜撰。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用应依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》（必威体育精装版版）、《中医病症分类与代码》（必威体育精装版版）和中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（必威体育精装版版）等相关标准、规范执行；中药名称的使用应依照《中华人民共和国药典》（2010版）；西医疾病诊断及手术名称应依照国家标准《疾病分类与代码》（必威体育精装版版）；其他医学名词应尽量采用全国科学技术名词审定委员会公布的《医学名词》。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历中每页均应填写患者姓名、性别和页码，住院病历还应填写住院号。 第七条 病历书写过程中出现错字、错句时，应当用原色笔双线划在错字、错句上，保留原记录清楚、可辨；如系添加，在保持原记录清晰可辨认的前提下，在空白处书写，并注明添加日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人在签名处用蓝笔签名，并保持原记录清楚、可辨。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签全名。入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、首次病程记录必须由本院注册的执业医师或由医务科认可备案的进修执业医师书写，否则为无效病历。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的执业医师审阅、修改并签名。 进修医务人员由科室主任根据其胜任本专业工作实际情况，报医务科审核、认可、备案后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条 病历记录中必须表达和描述出法律、法规赋予患者法律权力的享有，如生命权、人身权、健康权、平等医疗权