临床十三项核心制度.doc

临床十三项核心制度 首诊负责制度 三级医师查房制度 分级护理制度 病例讨论制度（疑难病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论） 危重病人抢救报告制度 手术分级管理制度 会 诊 制 度 查 对 制 度 临床医师值班、交接班制度 病历书写与质量控制管理规定 临床用血审核制度 首诊负责制度 为了使门诊、急诊、住院病人能够得到及时、连续、有效的诊疗，避免科室间相互推诿病人，保障医疗安全，门诊部结合我院工作实际特制定门诊首诊负责制度。 1、首诊是指首先接触病人的医院为首诊医院，首先接触病人的科室为首诊科室，首先接触病人的医师为首诊医师。  2、首诊负责制是指首诊者对病人首先负责接诊、处理，保证病人始终处于有人管理、不间断诊疗的状态,首诊者对病人负责到底。 3、门诊医师对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗,必要时可请有关科室会诊,严禁相互推诿。 4、一般急诊患者，由急诊科分诊护士通知有关科室值班医师进行积极救治。 5、重危患者如非本科室范畴，首诊医师应首先对患者进行基本抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。 6、如遇复杂病例，需两科或多科室协同诊疗抢救时，首诊医师应首先进行必要的诊疗和抢救，并马上通知相关科室值班人员，同时报告医务科或总值班人员,当相关科室值班人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。 7、 因未执行首诊负责制度导致不良后果的，由未执行首诊负责制度的科室承担完全责任。 三级医师查房制度 1、对住院病人应实行三级医师查房。 2、三级医师及二级医师查房，应有一级医师、实习、进修医师、护士长和有关人员参加。三级医师查房每周1-2次，二级医师查房每日1次，一般在上午。一级医师对所管病人每日至少查房2次。 3、对危重病人，各级医师应随时查房。 4、上级医师查房前，经治医师要做好准备，如病历，X光片，各项有关检查报告及所需器械。要报告简要病历，当前病情，治疗效果并提出需要解决的问题。三级医师及二级医师应根据情况作必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。 5、查房内容： （1）三级医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划； 决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 （2）二级医师查房，对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危病人、诊 治不明、治疗效果不好的病人重点检查、讨论，听取医师和护士的反映，审查病历，了解病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出转院。 （3）一级医师查房，要求重点巡视重危、疑难病人、新入院待诊、术后病人，同时 巡视一般病人；分析检查结果，给予必要的临时医嘱，检查病人饮食二便。 分级护理制度 特级护理 病情依据： 病情危重，随时需要抢救的患者。 各种复杂的大手术，新开展的大手术后的患者。 严重外伤和大面积烧伤的患者。 护理要求 保持室内空气新鲜、温度适宜，以防交叉感染。 患者住抢救室或监护室，设专人护理。 备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒。严格执行无菌操作规程。 制定护理计划，建立危重症和护理记录，详细记录患者的病情变化及用药，记录频次至少2小时一次。 严格观察病情变化，注意监测患者体温、脉搏、呼吸、血压并做好记录。保持呼吸道及各种管道通畅，准确记录24小时出入量。 认真做好患者的生活护理，做到“六洁”即：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁。严防并发症，确保患者安全。 根据病情要求在24小时内完成护理计划，酌情进行心理护理及健康教育。 一级护理 病情依据： 重症患者，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理者。 生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。 护理要求： 保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染。 认真观察病情变化，每30分钟—1小时巡时患者一次，随时做好各种应急准备。 每日定时测量体温、脉搏、呼吸3次，异常情况按相关规定进行，测血压每日1次或遵医嘱执行。 制定护理计划，认真观察用药反应及效果，做好各项护理记录。 加强基础护理及一般专项护理。做到“六洁”，防止各种并发症发生。 做好心理护理及健康教育。 二级护理 病情依据： 急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。 慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 护理要求： 每1—2小时巡视病人一次，根据病情及护理工作制度要求测量生命体征。 观察病情变化及治疗，检查用药的反应及效果。 协助患者进行生活护理，监督、检查、指导患者做到“六洁”