乙级、暂定级工程建设项目招标代理机构资格申请表71909205.doc

PAGE 1 - 乙级、暂定级工程建设项目招标 代理机构资格申请表 申 报 企 业： （公章） 填 报 日 期： 年 月 日  填 表 须 知 一、本表一律用计算机打印，不得涂改。 二、本表用于乙级、暂定级工程招标代理机构资格申请、资格延续。 三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。 四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。 五、工程招标代理机构在表二填写近三年承担过的主要工程招标代理项目。 六、表六和表七中的技术经济人员名单，按工程、经济系列依序填写，同系列人员按高、中级顺序填写。 七、各表栏目不足者可另附页。 八、兼营工程招标代理业务的单位，专职从事工程招标代理工作的人员应与其它人员分开填写。 初审部门审查意见表 企业 名称 现资质等 级 批准时间 申请 类型 新 申 请□ 升 级□ 延续核定□ 重新核定□ 指标 类别 考核指标 审查标准 审查认定值 达标情况 综合 指标 1、注册资本 2、机构章程 3、财务报表、验资报告 4、机构管理规章制度 5、办公场所或房屋租赁合同 6、升级年限 人员 指标 1、技术经济负责人 2、中级及以上职称的专职人员 3、标准要求的注册人数 4、注册造价工程师人数 业绩 指标 代表工程业绩（亿元） 诚信 记录 1、与行政机关和其他国家机关没有行政隶属关系或其他利益关系 2、从事同一工程的招标代理和投标咨询活动 3、存在串通招投标等违反法律、法规行为 核验原件与复印件是否一致：是□ 否□ 核验人签字： （此栏内应填写明确意见） 负 责 人（签字）： 初审部门（盖章）： 年 月 日 注：初审部门的印章应为本部门公章或行政许可专用章，部门内设机构印章无效； 机构法定代表人声明 本人郑重声明： 本机构此次填报的《工程招标代理机构资格申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在《工程建设项目招标代理机构资格认定办法》中第二十五条规定的行为，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本机构愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 机构法定代表人（签名）： （公章） 年 月 日 一、工程招标代理机构基本情况 机构名称 联系电话 经济性质 成立时间 营业执照注册号 现等级及取得时间 开户银行及账号 专业工程代理类别 注册资金 ××××万元 详细地址 ××省（自治区、直辖市）××地区（市、州、盟）××县（区、市、旗） ××街（路、道、巷、乡、镇）××号（村） 邮编 ××××××× 法定代表人 ×× 是否本单位 专职人员 是 否 学历 ×× 电话 ××××××× 技术经济 负 责 人 ×× 是否本单位 专职人员 是 否 职称和执业注册资格 ×× 从事工程管理年 限 ××年 具有中级以上职称专职人员 ×× 人，其中具有3年代理资格以上的人数 ×× 人 工程建设类执业注册资格人员 ××× 人，其中具有注册造价工程师执业资格人员 ×× 人 营业 范围 主营：×××××××××（以营业执照为准） 兼营：×××××××××（以营业执照为准） 资金及经营 情 况 资产总额： ×× 万元 资本金： ××万元 流动资金： ××万元 所有者权益：×× 万元 法人资本金：××万元 所得税： ××万元 负债总额： ×× 万元 个人资本金： ××万元 净利润： ××万元 资产负债率： ×× ％ 营业盈余： ××万元 资本收益率： ××％ 现资质 等 级 证书编号 此次申 请级别 新 申 请□ 升 级□ 延续核定□ 重组核定□ 近三年内 代理经营 情 况 近三年内代理 招标的工程累 万元 计中标金额： 近三年内代理 专业工程的累计　　　　　　　　　　万元 中标金额： 二、近三年内承担过的主要代理项目（一） 序号 工 程 名 称 委托单位 招标代理内容及代理起始日期 招标代理工程中标金额 （万元） 中标通知书 编号及发出 时 间 委托单位联 系人和电话 评价意见 1 ×××× ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ×××× ×× 2 ×××× ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ×××× ×× 3 ×××× ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ×××× ×× 4