二、医疗质量.doc

江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二 、医疗质量） 创 建 二 级 医 院 评 审 材 料 目 录 二、医疗质量 标准 1、医疗质量管理组织 1-1院长是医疗质量管理第一责任人，建立健全院、科二级质量管理组织；各级管理组织职能明确，协作机制健全 1-1-1院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。 资料一： 评价标准 序号 目 录 备注 1-1-1 1 关于成立医疗质量（病案）管理委员会的通知 2 医疗质量（病案）管理委员会名单 3 医疗质量管理委员会工作职责 4 医疗质量管理委员会工作制度 5 2007—2009年医疗质量管理委员会工作计划、总结 6 2010年医疗质量管理委员会工作计划 7 医院医疗质量管理方案 8 2007—2009、2010上半年医疗质量管理委员会会议纪要 资料二： 评价标准 序号 目 录 备注 1-1-1 1 关于成立医院伦理管理委员会的通知 2 医院伦理管理委员会名单 3 医学伦理委员会工作职责 4 医学伦理委员会工作制度 5 2007—2009年医院伦理管理委员会工作计划、总结 6 2010年医院伦理管理委员会工作计划 7 2007—2009、2010上半年医院伦理管理委员会会议纪要 8 赫尔辛基章程 9 医学伦理委员会历年审批新项目资料 资料三： 评价标准 序号 目 录 备注 1-1-1 1 关于成立医院药事管理委员会的通知 2 药事管理委员会名单 3 药事管理委员会工作职责 4 药事管理委员会工作制度 5 医院药品管理网络图 6 2007—2009年医院药事管理委员会工作计划、总结 7 2010年医院药事管理委员会工作计划 8 2007—2009、2010上半年药事管理委员会会议纪要 资料四： 评价标准 序号 目 录 备注 1-1-1 1 关于成立医院输血管理委员会的通知 2 输血管理委员会名单 3 输血管理委员会工作职责 4 输血管理委员会工作制度 5 2007—2009年医院输血管理委员会工作计划、总结 6 2010年医院输血管理委员会工作计划 7 2007—2009、2010上半年输血管理委员会会议纪要 资料五： 评价标准 序号 目 录 备注 1-1-1 1 关于成立医院感染管理委员会的通知 2 医院感染管理委员会名单 3 医院感染管理委员会工作职责 4 医院感染管理委员会工作制度 5 2007—2009年医院感染管理委员会工作计划、总结 6 2010年医院感染管理委员会工作计划 7 2007—2009、2010上半年医院感染管理委员会会议纪要 资料六： 评价标准 序号 目 录 备注 1-1-1 1 关于成立医院设备管理委员会的通知 2 设备管理委员会名单 3 设备管理委员会工作职责 4 设备管理委员会工作制度 5 2007—2009年设备管理委员会工作计划、总结 6 2010年医院设备管理委员会工作计划 7 2007—2009、2010上半年设备管理委员会会议纪要 8 设备购置、维修、使用、报废样表 标准 医疗质量管理组织 1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行驶指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。 资料 评价标准 序号 目 录 备注 1-1-2 一 医疗质量管理委员会综合质量考核 1 2 3 4 5 各病区综合质量考核标准 门诊部综合质量考核标准 手术室综合质量考核标准 药剂科综合质量考核标准 医技科综合质量考核标准 二 医务科工作指导考核表 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 医务科工作制度 医务科工作职责 医务科长工作职责 医务科人员分工一览表 2007—2010年医务科工作计划 2007—2009年医务科工作总结 医务科工作周安排、季度安排 门诊、住院病历质量判定标准 门急诊、住院病历书写要求 处方书写规则、处方点评制度 医务科对临床医技科室行驶指导、检查、考评、监督、反馈工作样表 南闸医院医疗安全奖惩条例 标准 医疗质量管理组织 1-1-3科室有质量管理小组，每月定期活动一次；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1-1-3 1 2007-2010年各科室质量管理小组名单 2 各科室质量管理小组月活动计划、总结 存各科室 3 科室质控工作台帐（样本） 4 江苏省住院病历质量缺陷判定标准 5 病历书写基本规范与核心医疗制度 6 科主任手册（样本） 标准 2、质量管理手段 2-1实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进 2-1-1院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持续改