二级综合医院评审标准医院行政管理.doc

医院行政管理（312分） （一）科室设置与人员配备（23分）[人事] 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评分标准 扣分 扣分理由 得分 医院人 员配备 6分 1、卫生技术人员占全院总人数≥80% 2、护理人员：全院床位数≥0.6：1 护理人员：病房床位数：≥0.4：1 查人事科在编职工名册（含院内返聘人员和编外已签订劳动合同的护理人员） 1、卫生技术人员占全院总人数≥80% ，每下降1个百分点扣0.5分 2、护理人员与床位比每下降0.1扣1分 　 　 　 卫技人员学历 结构 4分 1、有硕士学位以上人员≥1人（2分）； 2、医生本科以上学历≥50%（1分）； 3、医技人员大专以上学历≥30%（1分）； 4、护理专业大专以上学历≥40%（1分）。 1、查人事部门档案及学位复印资料 2、查人事部门干部统计数据库,抽查部分档案 1、无硕士扣2分 2、每下降1个百分点扣0.2分 　 　 　 职能科 室设置 4分 1、医院设立办公、人事、医务、科教、护理、感染管理、预防保健、门诊、财务物价、审计、总务、设备、保卫等基本职能的相关部门（可根据工作实际需要调整部门设置） 2、管理组织机构职能健全、职责清晰，人员配置合理，效率高 现场查看并查阅医院相关资料 1、缺一个科室扣1分 2、每一个出现人员配置不合理现象的科室扣0.5分 　 　 　 4、卫生系 列专业 技术职 务评价 5分 1、高、中、初级专业技术人员结构比例合理 2、建立完善的聘任管理组织 3、聘任条件制定符合任职资格规定 4、建立规范化的专业技术职务聘任程序 现场查看并查人事科相关资料，抽查部分人事档案 1、未建立聘任组织扣1分 2、按照职务结构比例的规定，每超过1个百分点扣0.5分 3、未规范专业技术职务聘任程序扣1分 4、不符合聘任条件，每发现1例扣1分 　 　 　 5、人员 评价 4分 1、有各类专业技术人员个人资质评价标准与程序2、严格聘期内考核制度每年评价专业技术人员履职能力 现场查看并查人事科相关资料 1、无标准和程序扣2分 2、未开展评价工作扣2分 　 　 　 （二）行政管理 （30分）[医院管理质控中心] 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评分标准 扣分 扣分理由 得分 依法 执业 10分 医院严格执行《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》等相关法律法规规章 1、查阅《医疗机构执业许可证》 2、查阅执业医师的《医师资格证书》和《医师执业证书》，查阅执业护士的《护士执业证书》 1、有超范围服务的项目扣5分 2、与卫生行政部门审核的名称不符的扣5分 3、有出租、外包科室的扣5分 4、聘用非卫生技术人员从事诊疗护理活动扣5分 　 　 　 计划 管理 4分 1、医院有中、长期发展规划和年度工作计划，目标明确，各级管理人员了解目标内容和实现方法 2、计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析 3、年度工作计划实施中对强化质量安全管理的重点措施的落实情况 1、查医院3年、5年或5-10年发展规划和年度工作计划文字资料，抽查管理干部（2人）对规划和目标了解情况 2、查年度工作总结，比较工作绩效与目标 3、年度工作计划中有关质量安全管理措施及落实 1、中长期计划与年度计划不符扣1分，中层干部对自己目标不清楚扣0.5分 2、没有总结和分析扣1分 3、无强化质量安全管理的重点措施扣1.5分 　 　 　 医院内部组织 管理 2分 医院建立下列管理组织并有明确的岗位职责；1、学术委员会 2、医疗质量管理委员会 3、药事管理委员会 4、病案管理委员会 5、输血管理委员会 6、设备与物资管理委员会 7、医院感染管理委员会 8、安全管理委员会 9、行风建设领导小组 查组织建立及职责履行情况记录 1、缺一个相应组织扣0.5分 2、一个组织无活动记录扣0.5分 3、缺四个以上不得分 　 　 　 工作 制度 8分 1、医院议事制度健全，包括议事内容、召集人、时间和议事规程等（1）院长办公会或行政办公会（2）院中层干部例会（3）职代会2、医院总值班制度3、院长行政查房制度（1）每月至少一次行政查房（2）查房内容：医疗护理质量、优质服务、医疗安全、安全保卫、后勤保障等（每月查房内容可以选择）4、请示报告制度（1）明确向院领导及有关部门请示报告的内容、时限及程序（2）重大突发事件6小时内向卫生局报告5、建立健全各类工作人员岗位职责（包括临时工） 1、查会议制度和记录，会议决议落实情况2、查总值班制度、记录及反馈，抽查总值班处理问题能力3、查行政查房记录及发现问题落实情况4、查请示报告制度及各类相关记录5