外科急腹症的诊断治疗思路分析.docVIP

外科急腹症的诊断治疗思路分析 人民医院急诊科 朱继红 ? ????外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。 ????一、急腹症临床表现 ????（一）腹痛????⒈按性质分类????⑴器官性腹痛：主要是由于空腔脏器壁平滑肌的强烈收缩，使脏器的压力增高，造成管壁的膨胀与伸展，如胆、肠绞痛等。其次是由于某种剌激如炎症，使脏器的血管痉挛和阻塞，导致组织遭受局部缺血，如阑尾炎等。????⑵感应性腹痛：腹内脏器病变所引起的有效剌激可以产生冲动，按其有关的脊髓节段感应在体表，造成机体性疼痛。????⒉按病因分类 病变部位 腹内病变 腹外或全身性病变 常见病因 脏器炎性疾患 新陈代谢紊乱，如糖尿病、尿毒症、酸中毒 ? 腹膜的剌激（细菌性、化学性） 药物或化学中毒，如铅中毒 ? 血液供应失常，如血栓、栓塞 胸腔内疾患，如大叶性肺炎、充血性心脏病 ? 扭转或压迫性阻塞 泌尿生殖系疾患，如肾结石、输尿管结石等 ? 支持组织的紧张与牵引，如肝被膜张力增高 神经或精神因素 ? 盆腔女性生殖器官病变，如输卵管炎 过敏性病变 ? ? 食物中毒所引起的变应性腹痛 ????急腹症明显的消化道症状常常掩盖其他系统病变的表现，临床诊断时如何避免误诊？ ????（二）消化道症状 ????急腹症明显的消化道症状常常掩盖其他系统病变的表现，临床诊断时如何避免误诊？ ????⒈呕吐????1) 中枢性呕吐：常由于精神紧张，颅内压增高，脑组织缺氧，呕吐中枢血液供应不足所致。某些药物如吗啡、烟碱素类等也可引起。????2) 反射性呕吐：是由于药物或细菌毒素对胃肠粘膜的剌激，如沙门菌属或葡萄球菌引起的急性胃肠炎。此外，腹内脏器炎症剌激达到有效强度时，如肠梗阻的早期，均可引起反射性呕吐。????3) 反逆性呕吐：肠梗阻达到一定的程度，梗阻上段肠管压力极度增高而引起肠的反蠕动，导致反逆性呕吐。????4) 从呕吐的程度和呕吐出现的时间上，可以判断某些诊断：急性胃扩张、急性胃肠炎患者，呕吐出现早而严重；绞窄性肠梗阻的呕吐较单纯性肠梗阻出现的早；高位肠梗阻的呕吐比低位肠梗阻出现的早。????5) 呕吐物是外科医师极为关心的内容之一。如胃液、胆汁系高位小肠梗阻；粪样物系小肠低位梗阻；咖啡样物系急性胃扩张或临终期（DIC）的表现；鲜红血样物系上消化道出血；而呕吐物为食物残渣酸味，幽门梗阻就必须考虑；胃癌病人的呕吐物，呈咖啡样且有腐臭味。 ????⒉便闭????急腹症与便闭同存，首先考虑到肠梗阻。????1) 完全性机械性肠梗阻时，绝对便闭，但极早期仍可能有1～2次少量排便。????2) 直肠慢性梗阻及肛门狭窄则为进行性便闭，呈带状或铅笔状大便。????⒊腹泻????1) 急腹症的腹泻，有水样、血样和脓样。水样腹泻，为消化道功能紊乱疾患；脓样腹泻，一般是肠胃道感染所致；血样腹泻为胃肠道出血或绞窄性所致。以上三种腹泻，并非绝对，有时可掺杂存在。果酱样腹泻则是肠套叠的特征。????2) 值得注意的是，腹泻后腹痛暂可缓解的，一般为急性胃肠炎；而急性阑尾炎患者，腹泻后腹痛不能缓解。????⒋呃逆????1) 由于膈神经受到剌激所致。????2) 胃十二指肠溃疡急性穿孔后，胃内容物、血、脓等积于膈下以及弥漫性腹膜炎均可引起呃逆。????3) 应高度疑有膈下感染的可能。 ????二、诊断 ????⒈病史????1) 幼儿以先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见；????2) 儿童期以蛔虫症、嵌顿疝常见；????3) 青壮年以急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症、胆囊炎、胆石症好发????4) 胃肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、则多见于老年人。????5) 胃十二指肠溃疡穿孔以男性为多 ????⒉既往史????1) 胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史，????2) 胆囊炎、胆石症、阑尾炎常有过去发作史，????3) 粘连性肠梗阻多有腹部手术史。 ????腹痛问诊的诸多方面对确诊都很有意义，您认为哪一点最重要？ ????⒊腹痛 ????腹痛问诊的诸多方面对确诊都很有意义，您认为哪一点最重要？ ????全面了解腹痛的时间、位置及性质????⑴腹痛的时间????要充分了解起病初期关于腹痛的情况。????腹痛为第一症状或继其他症状之后发生腹痛，此点对鉴别内、外科急性腹痛很重要。如黄疸性肝炎首先出现疲劳、食欲下降、黄疸，数天后才有轻度腹痛；急性胃肠炎第一症状为剧烈呕吐，之后才有腹痛。????在什么情况下发生腹痛，是外科医师必须注意