妊娠急性脂肪肝2例抢救分析.docVIP

　　1 病例介绍 　　例1，患者，24岁，因停经41周，全身黄染伴乏力4天，腹痛1h，于2004年11月21日22∶30急诊入院。患者于入院前15天曾出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，近4天出现皮肤、巩膜黄染且逐渐加重，同时伴有周身无力。入院1h前出现腹部阵痛。查体：T 36.9℃,P 82次/min，BP 110/70mmHg，精神欠佳，皮肤巩膜中度黄染，心肺无异常，腹软无压痛，双下肢水肿（+）。产科检查：宫高28cm，腹围96cm，左枕前，胎心126次/min，宫缩规律；肛诊：宫颈扩张3cm，宫颈评分7分，无阴道出血。实验室检查：白细胞16.6×109/L，血红蛋白125g/L，红细胞3.87×1012/L，尿胆红素阴性；凝血四项检测：凝血酶时间41s(正常21s)，凝血活酶时间55s(正常24～33s),凝血酶原时间27s(正常10.7～14.3s)，纤维蛋白原0.8g/L(正常2～4g/L）。肝脏B超因足月妊娠子宫增大占据腹腔而肝脏显示不清。肝肾功能因夜间急诊未测。入院诊断：（1）G1P0宫内孕41周，单活胎，左枕前；（2）妊娠急性脂肪肝不除外。 　　入院后宫缩规律，产程进展快，准备阴道分娩。同时给血浆蛋白输入。入院后2h宫颈口开全即行侧切产钳助产，娩一女婴，阿氏评分4分，经抢救5min评7分。产后出血较多，给缩宫剂静滴同时给予红细胞悬液输入。产后2h阴道出血不凝，很快进入休克状态。患者精神差。测肝功能：总胆红素128μmol/L（正常0～11μmol/L），直接胆红素34μmol/L(正常0～6μmol/L），总蛋白47g/L，白蛋白32g/L，谷丙转氨酶、谷草转氨酶均正常，HBsAg阴性，尿胆红素阴性。血常规：白细胞14.3×109/L,红细胞1.83×1012/L，血红蛋白57g/L，血小板94×109/L。凝血四项：凝血酶时间66.2s，凝血酶原时间29.8s，凝血活酶时间101.8s，纤维蛋白原0.2g/L，肾功能、电解质正常。肝脏B超显示回声增强。产后诊断：（1）G1P1宫内孕41周，产后；（2）妊娠急性脂肪肝；（3）DIC；（4）失血性休克。加快两组液体输入，在监测中心静脉压中给予新鲜血浆、冷沉淀血浆、全血、蛋白及平衡液等，经过13h的积极抢救，阴道出血减少可见少许凝血块，经过抗休克、抗贫血、抗感染、保肝治疗，2天血常规恢复正常，7天后凝血四项恢复正常，11天后总胆红素139.4μmol/L，直接胆红素48.4μmol/L，住院11天因经济条件所限而出院。产后30天随访，患者痊愈，各项实验室检测均正常。 　　例2，患者，女，23岁，因停经37周，腹痛腹泻、发热、乏力5天，于2005年9月15日16∶40急诊入院。患者于入院前5天开始腹痛腹泻，体温达38℃，同时伴有周身乏力。查体：T 38.3℃,P 100次/min，BP 135/90mmHg，精神欠佳，中度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，心率100次/min，律齐，腹软无压痛。双下肢无水肿。产科检查：宫高32cm，腹围86cm，左枕前，胎心率136次/min；肛诊：宫颈扩张1cm，宫颈评分7分。实验室检查：血常规：白细胞2.1×109/L，红细胞2.79×1012/L，血红蛋白82g/L，血小板51×109/L。凝血四项结果正常，尿胆红素阴性，尿蛋白阴性。入院诊断：（1）G1P0宫内孕37周，单活胎，左枕前；（2）再生障碍性贫血。 　　入院后给予血浆、血小板、红细胞悬液等抗贫血治疗。次日肝功能检测：总胆红素231μmol/L,直接胆红素74μmol/L，谷丙转氨酶、谷草转氨酶均正常，HBsAg阴性，尿胆红素阴性，凝血四项检测正常。次日中午皮肤黏膜出现黄染逐渐加深，于13∶53行会阴侧切产钳助产娩一男婴，阿氏评分2分，产后出血多，给予缩宫剂及全血输入维持血容量，防止DIC、失血性休克的发生。产后B超显示：肝实质略粗，回声增强。产后诊断：（1）G1P1宫内孕37周，产后；（2）妊娠急性脂肪肝；（3）再生障碍性贫血不除外。经过抗贫血、抗感染、保肝治疗，4天总胆红素、直接胆红素恢复正常，黄染消退，9天血常规恢复正常。住院9天出院，产后42天随访，患者痊愈。 　　2 讨论 　　妊娠急性脂肪肝发生在妊娠晚期，起病急骤，病情危重，是妊娠晚期罕见的严重并发症，1980年前孕产妇死亡率高达85%以上，1980年后虽已降至20%，临床上仍应引起高度重视。 　　本文2例均发生在妊娠晚期，尿胆红素阴性，血胆红素急剧升高，抢救过程中均补充了大量血液。例1补充血浆1600ml，全血1000ml，红细胞悬液8u，冷沉淀血浆8u，例2输入血浆800ml，红细胞悬液4u，全血800ml，血小板34.5u。例1以凝血因子和纤维蛋白原减少为主而出血不止，冷沉淀血浆含有多种凝血因子，在例1的治疗中起到重