脑梗死的病理生理_培训课件.ppt

2.1.4神经保护剂治疗，为当今脑卒中研究热题。 其作用机制在于通过阻断由缺血所致各种有害病理过程的发生，从而防止或局限缺血所引起的脑损害，减少脑细胞死亡和促进功能恢复： 一种理想的神经保护剂应具备或尽可能具备以下特点： （1）降低各类缺血性卒中病人的死亡率，改善病人的功能和神经病学预后。 （2）具有良好的利/弊比，尤其避免心血管系统、血液系统和中枢神经系统方面的副作用。 （3）应避免对脑血管扩张、促进脑代谢和对脑功能有害的作用。 （4）不应有抗凝作用。 （5）使用方便、口服生物利用度高，符合卫生经济学的要求。 目前处于临床研究的神经保护剂包括钙通道阻滞剂、谷氨酸释放抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、GABA受体激动剂、自由基清除剂、抗细胞间粘附分子抗体、神经营养因子等。大量的动物实验研究结果证明神经保护有效，但已进行近50种神经保护剂的临床试验，其结果大多无效或因药物不良反应而被提前终止。仅少数药物如胞二磷胆碱（膜稳定剂）、氯甲噻唑（GABA受体激动剂）等对某些脑卒中亚型可能有一定疗效并受时间窗限制。 虽然目前的神经保护剂临床试验结果令人失望，但这并不排除神经保护剂的可能作用。目前国内用的比较多保护剂是胞二磷胆碱是细胞膜组成部分之一磷脂酰胆碱合成的原料，也能促进大脑乙酰胆碱合成，具有能清除自由基，又能稳定细胞膜，且具有双重保护作用。可恢复缺血时膜磷脂的合成，抑制磷脂酶A1、A2活性，减少花生四烯酸聚集，增加血流，减少乳酸合成，恢复Na+、K+－ATP酶活性。日本和欧洲已使用，美国已通过Ⅲ期临床试验。 纳络酮通过竞争性拮抗内源性阿片肽受体、抑制花生四烯酸代谢，促进过氧化物歧化酶生成，阻止脂过氧化，提高Na+、K+ATP酶活性，抑制Ca2+内流，阻断病理损害的通路。新型自由基清除剂依达拉奉（Edaravone，MCI-186）由日本三菱东京制药株式会社近年开发并于2001年4月在日本上市，我国正在Ⅳ期临床试验。 中药复方丹参、醒脑静、葛根素、川芎等注射液使用还需进一步经循证医学认可。 2.1.5调整血压，改善微循环，减少乳酸堆积，减轻或消除颅内盗血综合征 慎用降血压药，禁用或慎用血管扩张剂。急性脑梗死，为了保证脑的灌注压，原则上不用降血压治疗，在发病后第一个24小时，维持血压相对较高水平尤为重要。既往有高血压患者维持在160~180/100~105mmHg水平；无高血压者，血压维持在100~180/100mmHg水平。血压高于200/100mmHg，可给降压药，以ACEI和β受体阻滞剂为主，血压高于220/120mmHg时，可选用卡托普利6.25~12.5mg或拉贝洛尔5~20mgiV，舒张压高于140mmHg也可慎重静滴硝普钠。 2.1.6发病24~48小时后酌情加强脱水降颅压 减轻脑细胞水肿可用甘露醇、速尿、甘油果糖、七叶皂甙钠、白蛋白等。大面积脑梗死伴有脑疝危象者可行外科减压手术。 2.2第二阶段（3~14天） 2.2.1 2~3天后主要是抗脑水肿、降颅压是脑保护的重要措施，继续使用上述降颅压的措施。 2.2.2继续使用第一阶段的神经保护剂治疗包括清除自由基、钙离子拮抗剂，兴奋性氨基酸受体拮抗剂、抗细胞的粘附分子抗体等。 2.2.3应用促进和改善脑细胞代谢，有助脑细胞功能恢复的细胞赋活剂。 2.2.4早期康复措施，康复语言训练，肢体被动活动，保护患肢功能体位等。 2.2.5其他活血化瘀的中药，促进神经功能恢复的药物。 2.3第三阶段（3~12周） 2.3.1继续使用改善脑代谢、促进神经功能恢复药物。 2.3.2针灸、按摩、肢体运动练习。 2.3.3康复治疗，进行正规语言功能康复训练，肢体功能锻炼等。 2.3.4其它：体外反搏，超声波治疗、高压氧、He－Ne激光血管内照射等治疗。 脑梗死的病理生理与治疗 神经内科 苏彦果 脑梗死—由于血管狭窄、闭塞或供血不足而使相应部位的脑组织缺血坏死。 白色梗死即缺血性梗死 红色梗死即出血性梗死 脑梗死按不同病因和发病机制临床上分为脑血栓形成，脑栓塞和脑腔隙性梗死，统称为缺血性卒中。 脑组织对缺血耐受性最差—— 脑耗氧量最大：脑重量占体重2%，脑耗氧量占总耗氧量23%，脑血流占全身血流量15%。 脑组织能量储存匮乏：如脑供血完全停止—脑组织中的氧在8~12秒耗尽，ATP、磷酸肌酸在2分钟内耗尽。 缺血脑组织极易受损：完全中断脑供血—6秒钟出现意识丧失，10秒钟自发脑电活动消失，5分钟开始产生永久脑细胞损害。 1. 脑梗死的病理生理 脑梗死发病后数小时（3~6小时）