全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估_培训课件.ppt

镇静 镇痛 肌松 小 结 评估 麻醉 临床观察 评估 行为疼痛 BPS评分 生理反应 PRST评分 NSRI EEG相关监测 SSI 仪器辅助 监测 指导临床 合理用药 减少手术及 麻醉不良反应 改善病人转归 中枢和外周神经系统对伤害性刺激的反应可以解释疼痛评估的依据。从这张图可以看出受伤害性刺激后信号经脊髓传入大脑皮质，引起疼痛的感觉。进而促进机体释放一系列递质，导致一系列生理反应如交感神经兴奋导致血压升高，心率加快从而增加脑出血、心梗等风险。副交感神经兴奋导致血压下降，心率减慢，甚至发生循环虚脱。因此，为了避免这些过度的生理反应，临床上使用麻醉药物，尤其是阿片类镇痛药物来为病人创造最佳的手术条件。右边这张图讲述了阿片药的镇痛机制。阿片药通过与G-蛋白结合，引起钾离子和钙离子的变化，产生镇痛作用。我们都知道骨骼肌收缩是外钙诱发内钙释放引起的。与之相反，阿片药抑制钙的释放，所以会避免疼痛引起的体动反应。这也间接说明通过体动反应评估镇痛是可行的。但是由于肌松剂在临床上的广泛应用，通过体动反应来评估疼痛已失去临床意义。 * 疼痛刺激引起的生理反应包括交感神经系统介导的即刻反应，交感神经兴奋导致血压升高，心率加快，神经内分泌引起的长时程反应包括应激激素的及血管活性因子的释放，从而改变机体状态。 * 疼痛评估包括以下两方面：通过临床症象观察得到的评估以及需要仪器辅助的评估。前者主要包括心血管反应，体动反应，皮肤的流泪出汗等。但前两者并没有什么特异性，而皮肤的反应，已经有文献证明，如皮肤的温度,颜色,出汗,粘性与手术疼痛有关,而与麻醉深度无关。比较成系统的有生理反应PRST评分及行为疼痛评分，简称为BPS评分。 脑电图（EEG） 伤害刺激反应指数（NSRI） 手术应激指数(SSI)及脉搏波相关参数 下面我们详细来看 * * 对镇静状态下使用呼吸机的病人进行疼痛监测的方法，常用于ICU病人疼痛的评估。临床麻醉应用少。 * 阿片类药物的应用可以明显改善这些生理变化，因此被认为反映疼痛的较好指标。 * 近年来微机应用和脑电分析技术的发展，对脑电信号的分析更加合理和精确，并充分综合脑电图中频率、能量、时相等信息，衍变出数字脑电参数如BIS、SEF等，能更加准确、及时地反映大脑生理功能的变化，及时、可靠地反映麻醉药的效应。 * SEF：是研究EEG功率在频谱的高边界变化的简便单一指标。功率谱分析（sepctrum）使用快速傅里叶转换（FFT）等方法，将脑电波幅时间的变化转化为功率随时间的变化，功率谱又分为绝对功率谱和相对功率谱，前者反映的是各频带的实际功率值，但在功率值变化较小时不容易显示出差异，其单位为μV2；相对功率值则以实际测得的个体最高值和最低值作为定标，单位为μV2 或%。 95%SEF是指代表95%能量的EEG功率谱的边界频率。 从本质上讲SEF是将EEG功率谱简化成一个单一参数:特点是可以迅速清楚的显示EEG频率和功率的移动。选择95%SEF是为了去除那些无关噪声的很小部分的高频活动。 The spectral edge frequency or SEF is a measure used in signal processing. It is usually expressed as SEF x, which stands for the frequency below which x percent of the total power of a given signal are located. (typically x is in the range 75 to 95.) It is more particularly a popular measure used in EEG monitoring, in which case SEF has variously been used to estimate the depth of anesthesia. ，意义在于 1.反映阿片药物的效能 2. 评估疼痛程度 Rampil等假设麻醉诱导后SEF的压低及喉镜与气管内插管引起的血流动力学变化相关，如SEF压低先于喉镜导致的血压升高，它可以作为一个诊断指标。当SEF14，喉镜操作时动脉血压的影响最小。当14时，血压会明显升高。对于有冠脉病变及脑动脉瘤的患者，SEF 对手术刺激的预示优于动脉血压。 * 原始的脑电波（A）经过傅立叶（Fourier）转化后，表现为各个频段的振幅大小，然后将各频段的振幅转化为直方图。 图中的95%边缘频率是9Hz（因为95%的区域面积都在9Hz的左侧）。 * * There was a distinct time lag between peak fentanyl c