工地临时试验室申请书.docVIP

附表1 江西省公路工程工地试验室能力核验 申 请 书 申请机构名称： 工 程 项 目： 日 期： 年 月 日 一、授权试验检测机构综合情况 申请机构名称 项目部（总监办、驻地办） 联系地址 邮编 联系电话 传真 E-mail 授权机构人 员情况 持试验检测人员证书总人数 持试验检测工程师证书人数 相关专业高级职称人数 试验检测用房 总面积（m3） 行政、技术和质量负责人 姓名 性别 出生 日期 职务 职称 专业 从事试验检测年限 检测人员证书编号 申请类型 工地试验室 授权机构 资质等级类型 公路工程 综合 □甲级 □乙级 □丙级 专项 □桥梁隧道工程 □交通工程 水运工程 材料 □甲级 □乙级 □丙级 结构 □甲级 □乙级 仪器设备检定单位和时间 授权机构主要试验检测项目： 二、授权试验检测机构人员基本情况登记表 序号 姓名 性别 出生年月 所学专业及学历 职务 职称 试验检测岗位 从事试验检测工作年限 培训证书编号 资格证书编号 备注 1 男 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 13 13 三、工地试验室人员基本情况登记表 序号 姓名 性别 出生年月 所学专业及学历 职务 职称 试验检测岗位 从事试验检测工作年限 培训证书编号 资格证书编号 备注 1 王五州 男 1973.11 房建 试验室主任 检测 工程师 技术负责人 15 2 试验室副主任 检测 工程师 质量负责任 3 检测员 4 检测员 5 检测员 6 检测员 四、工地试验室试验检测仪器设备一览表 序号 设备 编号 设备名称 型号\规格 生产厂家 量程 或规格 准确度 检定/校准 周期 检定/校准单位 最近检定/ 校准日期 保管人 备注 1 BJDQJC-YQ-001 沥青针入度仪 DF-4 南京拓兴 仪器仪表研究所 1年 山西省计量监督 检定测试所 2012.12.22 王五州 2 BJDQJC-YQ-002 低温恒温水浴 HWY-30 北京三宇伟业 试验机有限公司 1年 山西省计量监督 检定测试所 2012.12.22 王五州 3 BJDQJC-YQ-003 沥青软化点仪 DF-5 南京拓兴 仪器仪表研究所 1年 山西省计量监督 检定测试所 2012.12.22 王五州 4 BJDQJC-YQ-004 沥青延度仪 SY-15B 无锡华南 实验仪器有限公司 1年 山西省计量监督 检定测试所 2012.12.22 王五州 5 BJDQJC-YQ-005 沥青动力粘度试验仪 WSY-08 无锡石油仪器设备厂 1年 山西省计量监督 检定测试所 2012.12.22 王五州 6 BJDQJC-YQ-006 分析电子天平 FA-2004 上海良平 仪器仪表有限公司 200克 0.0001克 1年 山西省计量监督 检定测试所 2012.12.22 王五州 7 BJDQJC-YQ-007 沥青旋转薄膜烘箱 85型 无锡华南 实验仪器有限公司 1年 山西省计量监督 检定测试所 2012.12.22 王五州 8 BJDQJC-YQ-008 马歇尔电动击实仪 LD-193 北京朝阳路达仪器厂 1年 山西省计量监督 检定测试所 2012.12.22 王五州 9 BJDQJC-YQ-009 沥青混合料拌和机 BH-20 无锡华