建设工程质量专项检测机构备案登记表.docVIP

建设工程质量专项检测机构 备案登记表 机构名称： 填报日期： 年 月 日 广西壮族自治区建设厅制 填 表 须 知 本表适用于室内环境检测、建筑物附属设备安装工程检测两种专项检测的备案登记。 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 第一至第六部分由申请备案人如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。 本表一律使用中文和阿拉伯数字填写。 申请时需要提供的材料： 工商营业执照原件及复印件； 与所申请检测范围对应的计量认证证书原件及复印件； 检测仪器、设备清单； 技术人员的职称证、身份证、社会保险合同的原件及复印件； 质量管理手册及附件； 工作场所使用证明。 本表可在广西建设网（）下载，如需加页，应用A4型纸。 本表一式四份，自治区建设厅二份、当地建设行政主管部门、申请备案人各存一份。 一、检测机构法定代表人声明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的《建设工程质量专项检测机构备案登记表》及附件材料的全部内容真实，无隐瞒、无虚假内容。否则，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及有关部门依法给予的处罚。 检测机构法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 二、机构基本情况 机构名称 设立时间 机构地址 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 工商营业执照 注册号 发证机关 计量认证 证号 发证机关 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 在编人员总数 专业技术人员数 中级职称人数 高级职称人数 仪器设备 总台（套）数 仪器设备固定 资产原值（万元） 工作面积（m2） 房屋建筑面积（m2） 备案检测 业务内容 室内环境检测 □ 建筑物附属设备安装工程检测 □ 法定代表人签字： （公章） 年 月 日 注：在所申请备案的检测业务内容的“□”内打“√”。 三、法定代表人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作年 限 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 本人签字： 年 月 日 四、技术负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理年限 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 本人签字： 年 月 日 五、专业技术人员情况总表 共 页第 页 序号 姓名 性别 年龄 职务 学历 专业 职称 身份证号码 从事检测 工作类别 从事检测 工作年限 社会保险证号 六、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表 共 页第 页 检测项目 主要仪器设备 名称/型号/规格 技 术 指 标 检定/ 校准机构 有效 日期 自检/校项目 自检/校规范名称及编号 备注 （比对情况） 测量范围 准确度等级/不确定度