恶性心律失常的治疗经验杨敏_培训课件.ppt

急诊药物的选择利多卡因 传统以利多卡因为首选： ——医生十分熟悉 ——应用方法比较简单：首次50-100mg2-3分钟，必要时间隔5分钟后重复1次，继以静脉泵入1-4mg/min维持 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑： ——认为在终止心动过速方面疗效相对不好 ——而短期大量应用出现副作用的可能性很大 ——汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降 急诊药物的选择胺碘酮 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率 静脉胺碘酮用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。 急诊药物的选择胺碘酮 应用适应症 主要是用于反复发作的持续室速/室颤。 ——胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一 ——主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（150-300mg，一次静注） 急诊药物的选择胺碘酮 应用适应症 胺碘酮一般不用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不首选胺碘酮。 如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。 如果明确QT延长的尖端扭转室速，不能用。 急诊药物的选择胺碘酮 静脉胺碘酮的用法 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0～1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定 静脉维持最好不超过4～5天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间 在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加 急诊药物的选择胺碘酮 静脉胺碘酮的剂量 文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量 最大剂量不超过2000mg 此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用 只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。 急诊药物的选择胺碘酮 静脉应用胺碘酮的注意事项 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，尽量用输液泵 胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴 每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数 急诊药物的选择胺碘酮 如果顽固发作室速/室颤 注意寻找并纠正病因及诱因【外科因素；内科因素（心肌缺血、心衰、电解质紊乱、酸中毒等）】 应确定胺碘酮是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效。 考虑联合用药， ——联合使用利多卡因，美西律等。 ——与β-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。 综上所述，对于恶性室性心律失常急诊处理，纠正基础病因和诱因是根本。血流动力学不稳定时应行电复律。血流动力学稳定时，可考虑抗心律失常药治疗，药物无效时尽早电复律。 对于严重心动过缓和房室传导阻滞 临时起搏或异丙肾上腺素，最好是临时起搏。 在严重心动过缓的基础上，出现室性心动过速或多形室速时，纠正心动过缓是治疗的根本，而不是应用抗心律失常药物，因为这类室速往往是长间隙依赖性，消除长间隙后室速自然就不再发作。 Thank you * 有关恶性心律失常的一些问题 心血管内四科 杨 敏 恶性心律失常 定义： 恶性心律失常即致命性心律失常，包括 ①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 ②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势 ③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 ④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 ⑤心室扑动或(和)心室颤动。 室上性：心房颤动或室上速伴预激前传。 （以上均是宽QRS波心动过速） 缓慢型：严重窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞。 血流动力学影响 恶性心律失常 快速性心律失常急诊处理程序 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 病人的评价： ——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征(休克、意识)，判断这些症状和体征是否由心律失常所致 若病人血流动力学情况不稳定 （快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分） ——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复 恶性心律失常的急诊处理程序