妇产科术后静脉血栓栓塞性疾病的防治_培训课件.ppt

3、放置下腔静脉滤器： 对于大多数DVT 患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器。与抗凝治疗相比，置入深静脉滤器的患者症状性PE发生率轻度下降，DVT复发率明显升高。 故不推荐长期应用下腔静脉滤器。 4、手术治疗介入和外科治疗 1）导管溶栓治疗DVT：不推荐常规使用导管引导的溶栓治疗。 2）导管抽吸或破碎和外科血栓切除术治疗DVT： 对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术。 3）导管抽吸或粉碎术治疗PE： 目前虽然研发了多种新型装置，但是还缺乏强力推荐的经验，也可以与药物联合应用。对于大多数PE患者，不推荐使用机械方法治疗。 妊娠时，发生VTE的相对风险增加5倍，绝对风险为0.5-3/1000人。目前尚无足够的证据指明妊娠期间如何治疗VTE 维生素K拮抗剂可透过胎盘，与胚胎发育紊乱或胎儿出生时出血有关，应避免使用 普通肝素和LMWH不能通过胎盘，不导致胚胎发育紊乱和分娩时新生儿出血，华法林和UFH在母乳中分泌极少，因此母乳喂养时可应用 5、血栓栓塞后综合征（PTS）的治疗 血栓栓塞后综合征（或静脉炎后综合征）定义为既往有静脉血栓形成患者一系列症状和体征的统称，常称为慢性静脉功能不全。 最突出症状是慢性体位依赖性肿胀和疼痛或局部不适，症状严重程度随时间而不同，最严重的表现是踝部静脉溃疡。 PTS导致腿部轻度水肿患者，建议使用弹力加压袜，PTS导致腿部严重水肿患者，建议使用间断气囊压迫，PTS引起的轻度水肿患者，建议使用芦丁。 五、肺栓塞的诊断和处理 1、肺栓塞的症状： 血栓形成患者，心脏病、肿瘤、妊娠及分娩患者突然出现呼吸困难，尤以活动后明显（90%）；胸痛（88%），多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；咯血（30%）、惊恐（55%），咳嗽（50%），晕厥（13%）。 临床有典型呼吸困难、胸痛、咯血的肺梗死三联征患者不足1/3。 2、肺栓塞的体征： 发热、呼吸变快、心率增加、紫绀、面色苍白、休克等，肺部实变体征，干湿罗音、胸膜摩擦音等，心脏体征：心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进，心衰等。 有意义的体征： 反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢静脉血栓形成所致的肿胀，压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张。 3、肺栓塞的诊断： 病史 症状 体征 辅助检查 1）血D-二聚体：敏感性90%，有筛查价值；特异性较低，手术、外伤及心肌梗死等也可增加；小于500ug/L提示无急性PE的存在，有排除诊断的价值。 2）心电图：为一过性的动态观察，仅26%的病人出现变化，但为必做项目，用于鉴别原发心脏疾病。Ⅰ导联S波深，ST段压低，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置，其他：右束支传导阻滞，电轴右偏，肺型P波等。 3）肺功能和血气分析筛选方法：死腔气/潮气量（VD/VT）增高，大于40%提示肺栓塞可能。 血气分析：PaO2降低，PaCO2正常或升高，肺血管床堵塞15-20%时，低氧血症发生率为76%，93%有低碳酸血症，86-95%有肺泡气-动脉血氧分压差P（A-a）O2增大。 血气结果正常不能完全排除PE 4）胸部X线或CT检查：肺血管阻塞征—肺血管纹理变细，稀疏或消失，肺动脉高压及右心扩大征—肺动脉段膨隆，右心室增大，继发性改变—肺野局部浸润，患侧膈肌抬高，胸腔积液。 5）肺动脉造影：诊断PE最可靠的方法，但有危险性，可引起心律失常、心脏穿孔等。主要征象有血管内不规则充盈缺损，血管完全阻塞，外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象等。 4、肺栓塞的诊断和处理 应提高对PE的诊断意识，了解有所谓典型的PE征象的患者并不多，如患者有产生PE的病因和诱因，有一两个提示可能有PE的症状，应想到PE的发生。 疑诊PE应立即进行对症处理，如绝对卧床休息、吸氧、吗啡镇痛；急查血常规、PT、D—二聚体、血气分析、床旁心电图、急请心内科、ICU等科室会诊，尽早开始治疗。  感谢您的聆听，再见！ 4）MRI：诊断小腿血栓优于目前其他非创伤性检查方法，尤其适用于盆腔内和下肢静脉血栓的诊断。费用较高，不能广泛应用。 5）核素静脉显像：图像分辨率不如静脉血管造影，少用。 6）注射125I-标记纤维蛋白原后作 γ照相机显像:是检查腓肠肌、腘窝和大腿远端DVT的敏感方法。需口服碘化钾24-36小时，并需暂停抗凝治疗，不能及时诊断及预防治疗，不能检出大腿上部和盆腔中的血栓。  三、VTE的预防 ACCP血栓预防指南推荐对所有妇产科大手术患者进行血栓预防（1A级）。对于妇产科大手术患者，建议预防持续至患者出院（1C级）。对于接受癌症手术，年龄大于60岁，或者既往有静脉血栓病史等特别高危的患者，建议持续预防直至出院后2-4周（2C级）。 预防VTE的方法 机械性方法 药物方法 机械性方