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桂枝汤及其加味方方证分析 中国中医科学院研究生院 史欣德 临证加减再变通，是中医临床遣方用药的原则之一。一些配伍合理、用药简约、疗效确切的经典名方（可称为“母方”）在临床运用时，往往会根据患者个体病证特征进行化裁，从而变化产生许多新的有效方剂。千百年来随着理论的深入与经验的不断积累，衍生出许类似方（可称为“子方”），越是疗效确切的名方，其类方越多。笔者认为，从“母方”入手，系统地分析研究所衍生的“子方”，是揭示母方的加减变化规律，特别是方证的演变及药物之间配伍规律的有效捷径。 桂枝汤被誉为群方之冠，临床疗效确切，其类方众多，适应证不断扩大，临床应用极广，故从本方入手。通过《中医方剂大辞典》共收集到43首古今桂枝汤加味方（加味药物不超过5味）。现将这些加味方的加味药物与方证特点分析如下： 1．加味药物分析 43首桂枝汤加味方中，出自《伤寒论》的有14首，《金匮要略》3首，《备急千金要方》、《外台秘要》、《此事难知》、《易简方》、《重订通俗伤寒论》等唐至清代医籍的共25首，现代1首。所加药物共36种。各药在方中出现的次数多少不一，详见表1： 表1 43首桂枝汤加味方加味药物频次统计 加 味 药 物 出现次数 芍药 13 麻黄 7 葛根 6 当归、黄芪 5 人参、附子、黄芩 4 半夏、胶饴、杏仁 3 首乌、防风、柴胡、栝楼根、石膏、陈皮、白术、厚朴、 2 桃仁、大黄、肉桂、吴茱萸、泽泻、乌头、龙骨、牡蛎、 防己、茯苓、知母、川芎、阿胶、生地、生姜、桂枝、桔梗 1 加味药物的出现次数多少，一般并不代表该药与桂枝汤中诸药配伍价值的优劣。但可反映加味药物的病证适应性，如43首方中加芍药的有13首，这13首方的主治涉及发热、汗证、痉证、身痛、腹痛、下利、遗精等多种不同病证，提示芍药在桂枝汤变证中的配伍应用面很广。又如加大黄的方只有1首，但并不说明大黄在桂枝汤中的配伍价值不大，而只表明适用于加大黄的桂枝汤适应证较少。 所加药物的功效及每类药物占所加药物总数（36味）的比例，见表2： 表2 药物功效 药 物 所占百分比（%） 解表 麻黄、柴胡、葛根、防风、桂枝、生姜 16 清热 黄芩、石膏、知母、生地、栝楼根 14 温里散寒 附子、干姜、肉桂、吴茱萸、乌头 14 补益 人参、黄芪、胶饴、白术、白芍、当归、阿胶、首乌 22 活血 川芎、桃仁 5 理气 陈皮、厚朴 5 攻下 大黄 3 降气化痰 半夏、杏仁、桔梗 8 固涩 龙骨、牡蛎 5 利湿 茯苓、泽泻、防己 8 从表2可看出，36个加味药的功效涉及解表、清热、温里散寒、补益、活血、理气、攻下、降气化痰、固涩、利湿等十大类，反映出桂枝汤加味方主治病证的广泛性、多样性及复杂性。从各类药物占总加味药的比例来看，以补益、解表、清热、温里药为多，表明虚证与外感证在桂枝汤的变证中较为多见。这与古代医家所认为的桂枝汤“外证得之，可解肌和营卫；内证得之，能化气调阴阳”[1]的观点正相符合。 2．加味方方证分析 桂枝汤主治太阳中风、太阴病、霍乱、产后风等证，而43首桂枝汤加味方的主治病证已扩展至疟疾、痉病、痹证、腰痛、转筋、腹痛、瘕疝、下利、汗证、遗精、奔豚、喘证、呕吐、心悸、女子梦交、冻疮、黄疸、产后虚羸等多种外感及内伤杂病，这些病证大致可归纳为外感发热、肌肉痉挛、肢体疼痛，腹痛、精微不固、气上冲等六大类，分析每类病证的配伍加味方法，探讨其内在规律，对我们理解、研究、运用这些方剂都是极为重要的。 2．1．外感发热类 外感发热是桂枝汤主症之一，而加味方用于这一病证的也不少。具体加味方法可分为三种情况：一是加麻黄、杏仁等发散肺经风寒的药物，即与麻黄汤合用。如《伤寒论》桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等，主要用于表虚营卫不和之体感受风寒，邪郁肌表，留恋不散，表现特点为发热如疟，热多寒少，一日二三度发，面有热色，身痒，脉微缓。若兼风热的小儿发热自汗，则加柴胡、葛根，方如《幼幼集成》柴葛桂枝汤[2]。二是加柴胡、黄芩等和解少阳的药物，即与小柴胡汤合用，方如《伤寒论》柴胡桂枝汤。用于桂枝汤证表邪未解，又入少阳，症见发热而伴微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结者。三是加石膏、知母等清泄阳明气分热的药物，即与白虎汤合用，用于表邪未清，阳明里热已甚，表现为发热，热多寒微，汗出，口渴引饮，头痛，骨节烦痛者，方如《痎疟论疏》桂枝一白虎二汤[3]等。案例如下： 例一：孙果亚，脉紧舌淡，恶寒头痛。伤寒之轻证者，尚在太阳。处方（桂枝麻黄各半汤）：桂枝4.5克，麻黄3克，白芍6克，甘草3克，杏仁9克，生姜4.5克，红枣6枚。服四剂而愈。（《近代名医学术经验选编·范文甫专