职业病危害因素检测和评价报告书(样例).doc

附件 封页： 编号： 职业病危害因素检测与评价报告书 委托单位： 检测与评价场所： 江苏海天泵阀制造有限公司 职业卫生技术服务机构资质证书号： 检测评价机构名称（盖章） 年 月 日  封二： 职业病危害因素检测与评价报告书说明 (一)检测与评价工作依据有关法规、协议和技术文件进行。 (二)报告中有涂改、增删或复印件检验印章不符者无效。 (三)本报告的检测结果及本单位名称，未经同意不得用于广告、评优及商品宣传。 (四)对本检测与评价报告有异议者，请于收到报告书之日起十五日内向我单位提出，逾期不予受理。 (五)本报告正文共 页，报告一式三份（用人单位、用人单位所在地卫生监督机构、职业卫生技术服务机构各一份）。 检测与评价单位： 技术档案存放处： 联系地址： 邮政编码： 联系电话： 传 真： 联 系 人： 正文 职业病危害因素检测与评价报告书 一、一般情况 受检单位： 地 址： 委托单位： 联 系 人： 联系地址： 电 话： 邮 编： 检测项目： 采样时间： 年 月 日 样品数量： 检测时间： 年 月 日 检测仪器： 二、检测与评价依据： (一)采样依据： (二)评价依据： 三、现场情况： 四、测试条件与样品采集 五、检测结果与评价（详细检验结果见附录2） 车间名称： 序号 岗位 主要职业病害因素 检测结果* 评价 结论 不合格 指标 补救措施 补救措施有效性评价 CTWA CSTEL CMAX 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 *CTWA：时间加权平均浓度，CSTEL：短时间接触浓度，CMAX：最高浓度 检测结果表明： 六、改进措施和建议： 七、附录 附录1. 作业场所职业病危害因素测定点分布示意图 附录2. 检测检验报告 ____________________________________________________________________ 项目负责人（签名）： 检测人（签名）： 校对人（签名）： 审核人（签名）： 报告签发人：