肾内科学篇病例分析2.doc

题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分) 一、病例分析(8小题,共100.0分) (12分)[1] 男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。 (1)要考虑哪些疾病?(2)进一步做哪些检查才能确定诊断? (14分)[2] (1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查?(2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理? (8分)[3] (12分)[4] 问题：(1)诊断考虑什么? (2)其急性肾衰竭的原因? (14分)[5] 问题：(1)临床诊断上应考虑哪些疾病? (2)需进一步做哪些检查? (16分)[6] 尿常规：PRO++++，24h尿蛋白定量16.04g/24h。尿蛋白电泳谱：大分子14.6%，中分子53.7%，小分子31.7%，尿沉渣RBC350万～750万/ml，WBC0～1/HP。肾小管功能：尿渗量693mOsm/kgHO(正常值800 mOsm/kgHO)，尿糖3+。Ccr37ml/min，肾衰指数0.036。查血常规WBC5.6×10/L，Hb100g/L，PLT329×10/L；网织红细胞1.0%。活检后复查Hb98 g/L，WBC5.6×10/L， PLT216×10/L。血生化：ALB15.2g/L，ALT、AST正常；肾功能BUN10.2mmol/L，Cr1.84mg/dl，高脂血症，电解质正常。免疫检查：自身抗体阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性， IgG4.31g/L，IgA.76 g/L，IgM2.16g/L，IgE12.5 g/L， C3/C40.749/0.294，CRP1.58mg/L，ASO25， RF 20，乙肝大三阳，HBV-PCR阴性。 其他检查，B超：左右肾大小105mm×47mm×52mm/103mm×39mm×50mm，皮质厚度不清，胸片：左侧少量积液，心电图：正常，眼底正常。 腹部B超：肝脾无肿大，腹水。 肾活检病理，光镜：局灶节段性肾小球硬化，小管间质急性病变，15个肾小球中，4个小球出现节段硬化性病变，病变区基质增多，周围脏层上皮细胞增生肿胀，其他非硬化区及肾小球表现为轻度系膜增生性病变。小管间质急性病变中度，较多小管扁平、再生，空泡变性。荧光染色IgM，C3，弥漫分布，呈颗粒状沉积于系膜区及血管袢。IgG、IgA、C1q阴性。IgM、C3、C4：节段毛细血管袢渗出阳性。 问题：请作出诊断。应与什么疾病进行鉴别诊断?应如何进行治疗? (14分)[7] (1)请作出完整的诊断。(2)提出五项治疗措施。 (10分)[8] (1)试述此病例鉴别诊断之步骤。(2)如果此病例作肾活检报告为微小病变型，使用泼尼松40mg/d后2周，体征和尿蛋未改善，应采取什么措施? 一、病例分析(8小题,共100.0分) (12分)[1] 答案(1)骨髓瘤肾病、慢性肾炎、肾小管性酸中毒。 (2)尿本周氏蛋白(凝溶蛋白)，血清蛋白电泳，血清免疫球蛋白定量，血钙及血、尿异常免疫球蛋白测定，脊柱、头颅及骨盆的X线摄片(或全身骨SPECT)，骨髓穿刺涂片。(14分)[2] (2)当肾活检已明确为细胞性新月体50%。临床上已除外继发病因，应选择以下治疗方案：①血浆置换疗法，配合应用肾上腺糖皮质激素及细胞毒药物。 ②甲基泼尼松龙冲击疗法，一般应用0.5～1.Og溶于5%葡萄糖溶液250ml中缓慢静脉滴注。每天或隔天一次，3次为一疗程，据病情需要及许可，间隔1周左右再可用l～2疗程。大剂量激素冲击时要严防感染，水钠潴溜及消化道出血，冲击疗法之后可口服中小剂量的激素和配合细胞毒药物如环磷酰胺。 ③四联疗法：即应用肾上腺糖皮质激素、细胞毒药物、抗凝药物(肝素等)，以及血小板解聚药(潘生丁等)联合应用。 ④当急进性肾炎肾功能衰竭已进入透析指征时，应及时进行透析治疗，以改善症状，为以上治疗创造条件。如经各种治疗方法，已无法逆转肾脏的损害，或肾活检为纤维性新月体，则应作规律性透析的长期打算，待病情静止，至少半年以上可作肾移 (8分)[3] 处理：纠正酸中毒口服碳酸氢钠及补充枸橼酸钾，重症病例应服氢氯噻嗪。(12分)[4] (2) 明确诊断要行肾活检，其原因有以下几种可能：①急进性肾炎：由于肾小球疾病的快速发展，出现了急性肾炎综合征、肾病综合征及急性肾衰竭。 ②原发性肾病综合征合并特发性急性肾衰竭：年龄偏大，尿蛋白量多，血ALB低，有明显水肿及体腔积液，存在合并特发急性肾衰竭的客观条件。 ③肾病综合征合并药物相关性急性肾衰竭