食品安全抽样检验抽样单.doc

食品安全抽样检验抽样单 □国抽转河北 □省本级 □省抽市级配套高风险品种 □市级食用农产品 □县级食用农产品 抽样单编号：NO 任务来源 任务类别 □监督抽检 □风险监测 被抽样 单位信息 单位名称 区域类型 □城市 □乡村 □景点 单位地址 ________省（区、市）_______地区（市、州、盟）_______县（市、区）_______乡（镇）______________________________________________________________________________ 法人代表 年销售额 万元 营业执照号 联 系 人 □ 流通许可证 □ 餐饮服务许可证 电 话 传 真 邮编 抽样地点 生产环节：□原辅料库 □生产线 □半成品库 成品库（□待检区 □已检区） 流通环节：□农贸市场 □菜市场 □批发市场 □商场 □超市 □小食杂店 □网购 □其他（ ） 餐饮环节：餐馆（□特大型餐馆 □大型餐馆 □中型餐馆 □小型餐馆） 食堂（□机关食堂 □学校∕托幼食堂 □企事业单位食堂 □建筑工地食堂） □小吃店 □快餐店 □饮品店 □集体用餐配送单位 □中央厨房 □其他（ ） 样品信息 样品来源 □加工∕自制 □委托生产 □外购 □其他 样品属性 □普通食品 □特殊膳食食品 □节令食品 □重大活动保障食品 样品类型 □食用农产品 □工业加工食品 □餐饮加工食品 □食品添加剂 □食品相关产品 □其他（ ） 样品名称 商标 □生产/□加工/□购进日期 年 月 日 规格型号 样品批号 保质期 执行标准∕技术文件 质量等级 生产许可证编号 单价 是否出口 □是 □否 抽样基数∕批量 抽样数量 (含备样) 备样数量 样品形态 □固体□半固体□液体□气体 包装分类 □散装 □预包装 （标称）生 产者信息 生产者名称 生产者地址 联系电话 （标称）样品储存条件 □常温 □冷藏 □冷冻 □避光 □密闭 □其他（____________________________） 寄、送样品截止日期 寄送样品地址 抽样样品 包装 □玻璃瓶 □塑料瓶 □塑料袋 □无菌袋 □其他（____________________________） 抽样方式 □无菌抽样 □非无菌抽样 抽样单位 信息 单位名称 地址 联系人 电话 传真 邮编 备注 （需要说明的其他问题） 被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议 被抽样单位签名（盖章）： 年 月 日 抽样人（签名）： 抽样单位（公章）： 年 月 日 填表说明 1．本文书是抽样单位在执行抽样任务时所使用的文书。 2．“抽样单编号”为抽样单位内部对所采集样品的编号，按《关于印发2016年食品安全抽检抽样单编号规则的通知》（冀食药监监督便函[2016]38号）编制，一个样品有唯一抽样编号。 3．“NO”为抽样单印制的流水号。 4．“任务来源”要求填写“河北省食品药品监督管理局”。 2 注：本文书一式五联。第一联交组织抽样检验的食品药品监管部门；第二联交负责核查处置工作的食品药品监管部门，第三联交标称食品生产者，第四联抽样单位留存，第五联交被抽样单位。