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一例骨科术后感染患者病例讨论
患者基本情况:患者韦某,老年男性,81岁,身高180cm。
病例特点:1、右侧膝关节手术史4个月、左侧髋关节摔伤史1个月。
2、右髌骨植入物外露,行右髂骨骨折术后感染内植物取出术。
3、泌尿系统感染。
4、静点亚胺培南西司他丁钠后出现中枢神经系统不良反应。
主诉:高热伴寒战3天,体温最高达40.4℃。
现病史:该患于3天前着凉后出现高热伴寒战,体温最高达40.4℃,病程中无咳嗽、咳痰,给予退热药后体温可稍降,仍有发热,为求明确诊治入呼吸科。病程中无头晕、头痛,无四肢关节及肌肉疼痛,无咯血,无盗汗、乏力,无恶心、呕吐,无心前区疼痛,无腹痛、腹泻,饮食睡眠尚可,二便正常。近期体重无明显减轻。
入院查体:体温38.5℃,脉搏92次/分,呼吸18次/分,血压90/60mmHg。胸廓对称,双肺呼吸运动加快,双肺语颤未见明显增强或减弱,肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋间,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音粗,未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大,心率84次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。
辅助检查:自带血常规(2012-04-25吉林大学第一医院):中性粒细胞百分比95%,淋巴细胞百分比4%。生化检查(2012-04-25吉林大学第一医院)钠:134mmol/L,钙:2.00mmol/L。自带胸部CT(2012-04-25):检查结论:双肺上叶陈旧性结核;双肺炎变及炎性索条;主动脉、冠状动脉硬化;双侧胸腔积液;考虑肝囊肿。腹部CT(2012-04-25吉林大学第一医院)检查结论:肝右叶囊肿、必要时进一步检查;待除外胆囊炎,请结合临床;双肾盂及输尿管改变,请结合临床病史,必要时增强扫描;前列腺表面欠光滑,必要时行MRI检查;所示肠道改变,请结合临床;阑尾形态略饱满,请结合病史。
既往病史:右侧膝关节手术史4个月。左侧髋关节摔伤史1个月,未予诊治。
既往用药史:发热时曾口服布洛芬颗粒。
食物、药物过敏史:无
家族遗传病史:无
临床诊断:菌血症??????????? 肺部感染???????????? 胸腔积液(双侧)??????????? 陈旧性肺结核(双肺上叶)???????????? 褥疮??????????? 尿路感染??????????? 肾积水(双肾)??????????? 双侧输尿管上段扩张??????????? 膀胱残余尿??????????? 双下肢深静脉血栓形成(左侧下肢股总静脉及大隐静脉、右侧肌间 静脉丛之一)??????????? 贫血(中度)??????????? ?血小板减少症??????????? 低蛋白血症??????????? 低钙血症??????????? 低钠血症?????????? ??低磷血症??????????? 右侧膝关节术后???????????? 左侧股骨颈骨折??????????? 动脉硬化(主动脉、冠状动脉)??????????? 肝囊肿(右叶)
体温记录
血常规、凝血常规、尿常规相关指标
日期
指标 4.29 5.4 5.6 5.9 5.11 5.13 5.16 血常规 WBC数
(×109/L) 21.9↑ 7.6 8.3 4.5 5.1 5.5 6.4 NEUT(%) 97.0↑ 84.3↑ 93.5↑ 64.3 74.5↑ 84.1↑ 59.6 LYM(%) 2.2↓ 12.7↓ 4.7↓ 26.2 17.9↓ 10.1↓ 28.6 中性粒细胞计数(×109/L) 21.20↑ 6.40 7.7↑ 2.90 3.80 4.60 3.80 淋巴粒细胞计数(×109/L) 0.5↓ 1.0 0.4↓ 1.2 0.9 0.6↓ 1.8 红细胞计数(×1012/L) 3.50↓ 2.66↓ 2.99↓ 3.11↓ 3.10↓ 2.85↓ 2.91↓ 血红蛋白含量(g/L) 87↓ 68↓ 72↓ 78↓ 77↓ 73↓ 72↓ 血小板计数(×109/L) 48.0↓ 66.0↓ 40.0↓ 6.0↓ 34.0↓ 39.0↓ 73.0↓ 日期 4.29 5.4 5.6 5.9 5.11 5.13 5.16 凝血常规 凝血酶原时间(s) 13.5 12.2 12.3 13.6 13.4 16.3↑ 凝血酶原国际正常化比值 1.07 0.98 0.99 1.07 1.06 1.24↑ 凝血酶原活动度(%) 83 94 9
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