脑出血的分型分期治疗20030417课件.pptVIP

脑出血的分型、分期治疗 中山大学附属第一医院 神经科 黄如训 立论依据 脑出血颅内病变千差万别，决定因素： 血肿部位、大小 继发缺血、水肿 脑脊液循环障碍 颅压的高低、严重程度 侧枝循环代偿能力等 全身状态（尤其是内脏功能）在脑出血不同阶段的也千变万化 上述为分型分期个体化治疗的基本依据 病 因 脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉样血管瘤、V血栓形成 血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血小板减少 血流动力：高血压、偏头痛 其他：药物、酒精、肿瘤等 病理基础 病理基础 水肿：BBB、渗透性、细胞毒性、缺血性 脑 缺 血 继发损害 诊 断 临床：突发、迅速进展、典型的全脑 及局部损害 影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况 治疗 ── 目标、方向、原则 目标：减少→清除血肿，恢复正常功能 方向： ●改善脑循环：去除占位效应或主要病理环节 → 恢复血流 → 正常代谢； ●减轻病理生理损害：脑保护 原则： ●维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等）的稳定； ●及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水肿、缺血等 基本疗法及实施步骤 内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内压，改善脑代谢及循环，防治合并症等 手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引流，开颅血肿清除术 基本疗法及实施步骤 血肿清除 开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大 穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不充分，再出血，技术改进 脑室引流：加用UK 1~2万U，5ml，1~2次/日。 基本疗法及实施步骤 脑保护 改善营养代谢及血液循环 基本疗法及实施步骤 全身情况 一般处理：安静、护理、营养、防治合并症 调控血压：维持脑适当灌注压，＞200/130mmHg，缓和，短效，易中和及调控 纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒 稳定内脏功能：心、呼吸、肾等 基本疗法及实施步骤 病因：注意寻找病因及相应处理 康复：早期，生命体征稳定，循序渐进 分 型 治 疗 血肿的部位、大小、CSF受影响程度，即血肿类型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据 壳 核 出 血 内科疗法：血肿 ≤ 30mL、脑干池正常 手术治疗 ● 血肿 ≥ 30mL、脑干池受压 ● Ⅰ、Ⅱ型：锥颅穿刺引流 ● Ⅳ、Ⅴ型：开颅清除术 破入脑室，尚可加脑室引流 丘脑出血 内科疗法：血肿小，10mL以内，无明 显症状 手术治疗： ● 血肿 ≥ 15mL，症状进行性加重，钻颅穿刺引流或开颅清除术。 ● 破入脑室可行脑室引流。 ● 血肿 ≥ 30mL，脑干无严重受压，开颅清除术 脑 叶 出 血 内科疗法: 血肿＜30mL 手术治疗: ●血肿31～50mL，锥颅穿刺引流 ●血肿＞50mL，尤其脑室受压明显，开颅清除术 小 脑 出 血 大多数须手术，除非症状轻，出血量＜10mL，可暂行内科治疗，伴破入脑室者，可同时脑室引流 脑干出血 大多数内科治疗，继发脑室出血者，可行脑室引流。有条件者，争取手术，血肿＞5mL为宜 分 期 治 疗 依据：发生 → 进展 → 高峰 → 稳定 → 减轻、恢复 基础治疗：血压调控，良好的内脏功能，改善脑营养代谢等，保证颅内环境稳定 急性期（1~1.5个月） 血肿位置、大小，继发脑损害 → 确定主要措施 内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高压，活血去瘀中药 脱水疗法：脑水肿、颅内高压 手术治疗：按分型原则，争取早期或超早期（＜6h）手术，（血肿起启动，关键作用，缺血水肿可达数倍 恢复期（2~6个月） 改善脑血循环：扩管轻，影响血压及血容量少，作用缓和，渐增量 促进营养代谢：能量代谢，膜及神经元的保护等 康复治疗：尽早，有步骤进行（偏瘫、失语等） 后遗期（＞6个月） 继续恢复期的治疗，主要是康复，注意病因及防复发的治疗 血肿穿刺引流术前后 IV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)， 病灶侧瞳孔散大 V级： 深昏迷，去大脑强直，双侧病理征 (+)，病灶侧或双侧瞳孔散大 临 床 类 型 依血肿的部位及范围 C T 分型 依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分为： 壳核出血 丘脑出血 脑叶（皮质下）出血 小脑出血 脑干出血 C T 分型 I： 血肿位于外囊 II： 血肿扩展至内囊前肢 III： 血肿扩展至内囊后肢 IV： 血肿扩展至