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治疗前咨询记录表
第一部分,了解并评估现状(目的:了解疾病进展的基本情况,患者对疾病的知识及态度,建立对话。)
感染现状(问话参考:您是什么时间发现感染的、现在身体怎么样、CD4测了吗、什么时候测的、多少、测载量了吗?)
1.确诊HIV阳性的时间__________________
2.感染HIV的途径__________________
3.疾病进展状况:
最近一次CD4:_________个/μL 检测时间:__________________
最近一次HIV病毒载量:_________C/mL 检测时间:___________________
二、患者目前对HIV/AIDS及治疗的认识和态度:(问话参考:您知道艾滋病是怎么回事吗?听说过鸡尾酒也就是抗病毒治疗吗?您怎么看待这件事?您想服药吗?)
□对HIV/AIDS和治疗信息不了解
□了解一些HIV/AIDS和治疗信息
□了解相当多的HIV/AIDS和治疗信息
□恐慌,不知道如何面对,
□悲观,对治疗不抱希望
□顺从,医生让我治就治,试试看
□积极,配合治疗的意愿强烈
咨询注意:时间掌控不能太长,要听患者诉说、引导患者、建立信任关系,个管师听与说比重各占一半。
这一部分结束时,看患者的配合度如何,如果对个管师很接纳,也想要了解更多关于治疗的信息,则可以往下进行,如果患者明显不耐烦,或者防备心很重,也可以约下一次再谈,逐渐建立信任,获取更多真实有效的信息。
第二部分,治疗准备(目的:从生活方式,心理等方面帮助患者做好治疗准备)
一、生活方式与计划:(您现在上班吗?工作怎么样?工作需要集中精力吗?生活有困难吗?您和谁住在一起?有人知道您感染了这个病吗?他们平时和您关系怎么样?您结婚了吗?有孩子吗?想要吗?)
1、工作和收入情况:
工作状况:□固定工作 □无固定工作
咨询要点:告知患者如果工作地点变动、异地等情况,要及时和个管师说,帮助转介
是否需要高度集中注意力,高强度脑力活动?□否 □是,请注明
咨询要点:告知患者有些药物可能对工作造成潜在影响,驾驶员、会计、学生等要尤其提醒
2、经济能力:
□无经济问题 □有经济问题但可以自行解决 □有经济问题无法自行解决
咨询要点:告知国家治疗政策,免费药物及检测,哪些检测项目不免费,患者医保相关信息,讲解免费治疗的申请流程,列出患者需要准备的材料
3、居住状况:
□与家人同住 □自己住 □与朋友或同学同住 □集体宿舍
咨询要点:告知一些服药隐私保护的小技巧,以及获取他人支持的重要性
4、家人或朋友的支持:
□知情且支持 □知情但拒绝 □不知情但相处良好 □不知情且家庭关系不和
咨询要点:告知一些服药隐私保护的小技巧,以及获取他人支持的重要性
5、育龄生育计划:
一年内是否有要孩子的计划? □否 □是
如发生意外怀孕,会继续妊娠吗? □否 □是
咨询要点:告知要健康孩子的可行性,享有怀孕权利,但提前必须要和医生沟通,因为有些药物可能会影响到胎儿发育,及早沟通,请医生帮助做好各方面准备迎接一个健康宝宝。
二、心理健康评估:(知道感染后心情怎样养?您现在想怎么办呢?最近睡得怎么样?)
产生过自杀的念头或已经有过尝试
怨恨传染者,有一定的伤人或报复心理
入睡困难、睡眠不深或早醒
思维和语言,注意力难以集中综合评估 (交医生)(目的:把有可能影响治疗的关键信息提供给医生做参考)
合并疾病: 名称:_________________ 目前是否在用药? □否 □是
性病: 名称:_________________ 目前是否在用药? □否 □是
是否需要做相关性病检查? □否 □是
既往过敏: 名称:_________________
生活计划: 1 是否需要注意怀孕及生育? □有 □没有
简要描述______________________
2 是否需要注意服药对工作的影响? □是 □否
简要描述______________________
心理健康:是否存在心理问题需要注意? □是 □否
简要描述______________________
其他提供给医生的重要信息:
简要描述___ ___________________
个案管理师评价该患者是否已经做好进行抗病毒治疗的准备? □是 □否
个案管理师:______________________ 日期:__________________
上药讲解咨询记录表
个案管理师
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