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临床实习技能操作考核评分标准 (供预防医学专业本科实习生用) 2008年1月 ： 1．内科病史洵问、体格检评分标准(50分)………………( 2．内科病历质量评分标准(50分)……………………………((100分) 1．胸腔穿刺术评分标准 附参考答案………………… 2．腹腔穿刺术评分标准 附参考答案………………… 3．腰椎穿刺术评分标准 附参考答案………………… 4．穿刺术评分标准 附参考答案………………… 5．心肺复苏术评分标准 附参考答案………………… 6. 肌肉注射法评分标准 附参考答案…………………( ) 7．静脉捌l向法评分标准 附参考答案 8．静脉输液法评分标准 附参考答案…………………( 9．吸入法评分标准 附参考答案．穿、脱离评分标准 附参考答案 总分 细则要求说明 分值 实得分 备注 格 式 3 项目齐全(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度)缺一项扣0.4分，重要缺项扣0.5分 3 主 诉 5 确切、简明、时间准确、用语恰当（缺主要症状扣1—2分），不超过20个字能导致第一诊断 5 现 病 史 10 起病具体时间，症状出现要准确记录 l 疾病的发生、发展及演变程要清楚 2 详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状 3 鉴别诊断的阴性症状记录 2 起病以来的一般情况及诊治过程。 2 过去史 2 过去健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术史 2 个人史 2 出生地、工种、习惯嗜好(包括烟、酒、疫水接触史、冶游史、吸毒史等) 2 月经、生育及婚姻史 1 月经、生育、婚姻状况 2 家族史 l 1 体 格 检 查 1 6 一般项目(体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结) 2 头颈部 1 胸部(心脏2分、肺2分、其他l分) 5 腹部(肝2分、胆l分、脾1分、肾O.5分、其他0.5分 5 脊柱、四肢及神经系统 3 诊断 4 科学、完整、准确、多种病主次分清 4 处理 4 开出长、短医嘱，包括重要实验室检查和其他辅助检查 4 书写 2 系统性强、文字通顺、精简清楚、签名 2 主考教师签名： 年 月 内容 总分 细则要求说明 分值 实得分 备注 病 史 询 问 10 仪态、神态、语言技巧 2 取得患者家属配合的能力 1 询问顺序及条理性 3 症状询问详尽 2 病史无遗漏 2 体 格 检 查 30 准备工作 2 一般情况 2 头部颈部 2 淋巴结 2 胸部一般情况 1 肺 2.5 心 2.5 腹部一般情况 2 肝 2 脾 1 肾 l 四肢 2 神经系统 3.5 顺序和态度 3.5 提 问 10 1、 5 2、 5 注：l．安排：病史，体检40分钟，病历分 2．分数计算：史询问50分，病历书写50分，总分1 00分。 考教师签名： 年 月 胸腔刺术评分标准 实习医院 班级 姓名 学号 成绩 项目 总分 内容要求 分值 实得分 扣分原因 准 备 14 向患者家属说明目滴意义，签协议书 2 核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿 2 了解病变部位（阅胸片、视触扣听） 2 穿刺点选择：抽气选第二肋间，锁骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线7—9肋间，腋中线第6—7肋间（可用龙胆紫在穿刺点皮肤做标记） 6 用 物 6 腰穿包、无菌手套 2 3％碘酒、75％酒精、棉签、胶布 2 2％利多卡因，5ml注射器 2 操 作 程 序 与 步 骤 60 操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套 5 按序准备用物 5 常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉 10 术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针头抵抗感突然消失时，表示已达胸腔内积液，（如多次抽取，应于脱下针筒前将血管钳夹住以防空气进入胸腔） 20 助手协助固定针头 5 抽液毕拔针，针眼