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佛山市三水区居民门诊基本医疗保险定点医院申报表 机构名称 设置单位（人） 法定代表人 （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期 附表1 医疗机构分类登记情况 编号： 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 三、法定代表人（主要负责人） 四、服务对象 社会□ 内部□ 境外人员□ 社会+境外人员□ 五、设置单位（注①） 六、申明性质 非营利性（政府办）□ 非营利性（非政府办）□ 营利性□ 七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②） 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。 九、其他需要说明的情况。 十、申请单位签章 单位法定代理人或主要负责人（签名）： 日 期： 单位（盖章）： -------以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写------ 十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见 十二、执业登记的卫生行政部门审核意见 十三、备注 填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。 填 表 说 明 1、此表为医疗机构申请佛山市三水区居民门诊基本医疗保险定点医院时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表2服务对象：填写要求同4。 6、附表2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。 8、附表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表4职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表4人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表4第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14.附表4 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.附表4 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17.附表4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18.附表5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19.附表6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 20.附表6