入学、入托儿童预防接种证查验工作表.docVIP

1　　　　　　 表1 ： 福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表 福州 市（州） 福清 县（市、区） 江阴 乡镇（街办） 托儿所（幼儿园、小学） 班 编号 儿童姓名 出生年月 家长联系电话 预防接种证 接种记录 需补证/补种 复验 情况 卡介苗 脊髓灰质炎疫苗 百白破疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 白破疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 甲肝 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 3 1 2 1 2 3 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 单位负责人签字： 登记查验人签字： 登记验证时间：???年??? 月??? 日 复验人签字： 复验时间：???年??? 月?? 日 注： 1、此表由托幼机构和学校填写，复印一份上报当地接种单位或疾病预防控制机构； 2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否。 3、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4剂；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、 流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。 4、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。 5、复验情况栏根据“福建省入托入学儿童补证/补种反馈单”填写“已补”、“未补”。 附件2