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烧伤与冷伤 汕大附一院烧伤科 贾艳丽 烧伤概论 烧伤(burn):泛指各种热力光源化学腐蚀剂放射线等致始于皮肤,由表及里的一种损伤. 47℃－痛觉，超过55℃－水泡，60℃、60s－蛋白凝固，不可逆的皮肤损害。同时破坏了皮肤完整、屏障及调节体温和体液、泌汗、感觉和合成维生素D等等功能. 烧伤病理 局部病理：取决于热源的物理或化学特性，作用方式、持续时间、损害面积大小、组织损害深度、受伤时外部环境和病人的抵抗力等等. 烧伤病理分期 急性渗出期(休克期):严重烧伤后,最早反应是体液渗出.48h内最危险易至低血容量休克,临床称之为休克期. 感染期:严重烧伤→全身应激性反应,免疫力削弱，对致病菌易感性↑;皮肤屏障破坏；创面成为培养基；→感染危险贯彻始终. 修复期:烧伤早期出现炎性反应的同时,组织修复开始.浅度自愈,深度上皮岛或植皮.纤维化修复不可避免→瘢痕增生挛缩→毁容,畸形和功能障碍. 另外:严重烧伤机体反应释放各种细胞因子,激素,炎症介子,酶,细胞分解产物,细菌毒素等诱发肺部感染和ARDS,ARF,应激性溃疡等使病情恶化. 烧伤伤情判断 面积计算: 手掌法---患者本人 中国新九分法---11*9%+1% 成人九分法 头面颈 1 个 双上肢 2 个 躯干会阴 3 个 双下肢臀部 5 个 ＋ 1％ 小儿九分法 头面颈＝9+ (12-年龄) 双下肢＝46-(12-年龄) 深度分类:三度四分法 Ⅰ度烧伤：称红斑性烧伤，仅伤及表皮浅层―角质层、透明层、颗粒层或伤及棘状层，但具有强大再生能力的表皮的基底细胞层（生发层）健在。 表现:局部红、肿、干燥、过敏、疼痛、无疱,3-7天愈合、色素初沉后消, 无痕迹. Ⅱ度烧伤：又称水疱性烧伤、坏死深达真皮。 浅Ⅱ度：毁及部分生发层或真皮乳头(浅)层，出现引人注目的表皮和真皮分离（水泡）。其上皮再生依靠残留的生发层或汗腺、皮脂腺、毛囊上皮细胞及四周表皮细胞。 表现:水疱壁薄、黄清液、基底潮红、痛剧烈、水肿明显.2w愈合、色素沉着、无瘢痕.　　 深Ⅱ度：除表皮、全部真皮乳头层烧毁外，真皮网状层部分受累，位于真皮深层的毛囊及汗腺尚有活力。 表现:可有水疱、壁厚、胶冻液、基底苍白与潮红相间、稍湿、痛迟钝,拔毛痛. 3-6w由残存的毛囊，汗腺上皮细胞逐步生长上皮化及四周表皮细胞爬行愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。 Ⅲ度烧伤：又称焦痂性烧伤。皮肤表皮及真皮全层被毁，深达皮下/肌肉、骨骼亦损伤。 表现:无疱/无痛/呈皮革样，痂下水肿.需手术治愈. ?? 烧伤深度对照表 烧伤严重程度分类 其他重度烧伤标准 成人面积不足31%（三度不足11%）、小儿面积不足16%（三度不足6%）但有： 全身情况严重或已有休克 复合伤或中毒 中、重度吸入性损伤 婴儿头面部烧伤面积超过5% 烧伤处理 治疗原则: 现场救护 住院处理. 治疗原则 小面积浅烧伤：清创保护创面待自愈 大面积深度烧伤： 早期及时补液、保持气道通畅、抗休克 早期有计划清除感染源、覆盖创面 防治休克、感染是防治MODS的关键 重视形态及功能恢复 现场救护 目标:尽快消除致伤原因、脱离现场和救命. ①迅速脱离热源 ②保持气道通畅、抢救生命、处理复合伤 ③迅速补充血容量 ④保护创面、创面处理、分泌物培养和保暖 ⑤镇静止痛及稳定伤员情绪 ⑥预防感染注射 ⑦尽快转送 入院初步处理 轻度烧伤处理创面为主 、中重度需评估伤情按程序处理. 入院标准:中度烧伤,2岁,60岁,特殊烧伤. 程序: ⑴收集病史、记录生命体征及有无吸入损伤及复合伤 ⑵建立V通路，创面评估、制定第一24h补液计划，输液抗休克 ⑶留尿管，监测生命体征，评估复苏及肾功 ⑷清创、注意影响循环和呼吸的环形焦痂 ⑸大面积宜采用暴露疗法，并注射TAT、抗生素 烧伤休克 休克期概念 2-3h最快，8h达高峰，12-36h减缓，48趋稳并开始回吸收。 48h内最危险是低血容量休克。 休克病理改变 组织间毛细血管通透性↑血浆样渗液集聚→水肿水疱或从体表丢失→体液↓血液浓缩→低血容量休克。 烧伤后→组织受伤缺血缺氧→细胞功能改变、代谢障碍→K+从细胞内移出，Na +从细胞外移入→内环境紊乱 烧伤后→受损组织释放蛋白酶及炎症介质→瀑布反应，甚至DIC、微循环障