内科肝硬化华中科技大.docVIP

第 二 章 肝硬化 ::.. 第 一 节 定义 肝硬化（hepafic cirrhosis）是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。肝硬化是我国常见疾病 和主要死亡病因之一。发病 高峰年龄在35~48岁，男女比例约为3.6~8：1。 第 二 节 病因和发病机制 一、病因 引起肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，国外以酒精中毒多见。 ①病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染，通常经过慢性肝炎阶段演变而来，甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化； ②酒精中毒：长期大量饮酒（每日摄入乙醇80g达10年以上）时，乙醇及其中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化； ③胆汁淤积：持续肝内淤胆和肝外胆管阻塞时，可引发原发性或继发性胆汁性肝硬化；（胆管阻塞一个月即可出现肝损伤，阻塞3个月即可发生肝硬化。） ④循环障碍：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和（或）下腔静脉阻塞，可致肝脏长期淤血，肝细胞缺氧、坏死，结缔组织增生，最终变成淤血性（心源性）肝硬化；--槟榔肝。 ⑤工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀、甲基多巴、四环素等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化； ⑥代谢障碍：由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性（铜沉积）—沉积在肝脑等、血色病（铁质沉着）—全身各处、α1-抗胰蛋白酶缺乏症和半乳糖血症（儿科多见）； ⑦营养障碍：慢性炎症性肠病、长期食物中缺乏蛋白质、维生素等，可引起吸收不良和营养失调、肝细胞脂肪变性和坏死以及降低肝对其他致病因素的抵抗力等； ⑧免疫紊乱：自身免疫性肝炎可进展为肝硬化；sle ⑨血吸血病：虫卵沉积于汇管区，引起纤维组织增生，导致窦前性门脉高压，但由于再生结节不明显，故严格来说应称之为血吸虫病性肝纤维化。 ⑩原因不明：发病原因一时难以肯定，称为隐源性肝硬化，一部分隐源性肝硬化有可能系非酒精性脂肪性肝炎发展而成。 二、发病机制 肝硬化的演变发展过程包括以下4个方面：①广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；②残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）；③自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-肝小叶中央静脉延伸扩展，即所谓纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶，这就是肝硬化已经形成的典型形态改变；④由于上述病理变化，造成肝内血循环的紊乱，表现为血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支三者之间失去正常关系，并相互出现交通吻合支等，这些严重的肝血循环的紊乱，不仅是形成门静脉高压症的基础，而且更加加重肝细胞的营养障碍，促进肝硬化病变的进一步发展。 正常时肝的纤维组织形成和降解保持平衡，如果形成增多而降解减少则可导致肝纤维化。早期的纤维化是可逆的，但到后期有再生结节形成时则不可逆。肝星状细胞是形成纤维化的主要细胞，在肝受到刺激而激活时，细胞因子生成增加，细胞外基质（extra-cellular matrix, ECM）合成增加，胶原合成过多。此外，Kupffer细胞和肝细胞亦有合成胶原的功能。肝纤维化时胶原含量可增加4~7倍，以I、III型胶原增加为主，IV型胶原亦有所增加。除胶原外，其他细胞外基质和蛋白多糖、纤维连接蛋白、透明质酸等亦明显增多。 第 三 节 病理 在大体形态上，肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小，质地变硬、重量减轻，外观呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区，边缘较薄而硬，肝包膜增厚。切面可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕。 在组织学上，正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小时所取代。有的假小叶由几个不完整的肝小叶构成，内含二、三个中央静脉或一个偏在边缘部的中央静脉，甚至没有中央静脉；有的假小叶则由再生肝细胞结节构成，肝细胞的排列和血窦的分布极不规则。假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变性、脂肪浸润，以致坏死和再生。汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其中可见程度不等的炎症细胞浸润，并有小管样结构（假胆管）。（图2-3-1，2，3） 根据结节形态，肝硬化可分为3型： ①小结节性肝硬化：最为常见，结节大小相仿，直径一般在3~5mm，最大不超过1cm，纤维间隔较细，假小叶大小亦一致；②大结节性肝硬化：由大片肝坏死引起，结节粗大，大小不均，直径在1~3cm