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附表14 批准文号 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位： （章） 法定代表人 ： （章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表14-2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称： 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制 （7）股份合作制 （ ） 隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称： 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ） 医疗机构地址 电 话（ ） 传 真（ ） 邮政编码 法 定 代 表 人 姓名 性别□男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别□男□女 出生年月 年 月 专业 出生年月 年 月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 平方米 面积 建筑 平方米 面积 建筑面积中 平方米 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 附表14-3-1 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01． 预防保健科 口06．妇女保健科 06．01青春期保健专业 02． 全科医疗科 口06．02围产期保健专业 06．03更年期保健专业 03．内科 口06．04妇女心理卫生专业 03．01呼吸内科专业 口06．0妇女专业03．02消化内科专业 03．03神经内科专业 03．04心血管内科专业 口07．儿科 03．05血液内科专业 口07．01新生儿专业 03．06肾病学专业 口07．02小儿传染病专业 03．07内分泌专业 口07．03小儿消化专业 03．08免疫学专业 口07．04小儿呼吸专业 03．09变态反应专业 口07．05小儿心脏病专业 03．10老年病专业 口 07．06小儿肾病专业 03．11 重症监护（内科） 口07．07小儿血液病专业 03．12其他 口07．08小儿神经病学专业 04．外科 口07．09小儿内分泌专业 04．01普通外科专业 口07．10小儿遗传病专业口 04．02神经外科专业 口07．11 小儿免疫专业口 04．03骨科专业 口07．12 其他 04．04泌尿外科专业 04．05胸外科专业 口08．小儿外科 04．06心脏大血管外科专业 口08．01小儿普通外科专业 04．07烧伤科专业