医院工作评分标准.docVIP

二、医院工作 （一）医院管理（90分） 项 目 基本要求 分值 检查方法及评审要点 扣分标准 （一） 依法执业（10分） 1、全员参加卫生管理、法律法规和规章学习、培训。 4 是否配有各项医疗法律法规文本,（包括《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《临床输血技术规范》、《处方管理办法》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等）。是否对全员进行法律、法规培训教育，并建立相应的制度。查看签到簿和培训记录。 缺1种文本扣0.5分。未培训扣2分、无培训记录扣1分。 2、建立健全各项规章制度、岗位责任制、诊疗护理规范和常规。 3 1、核查医院是否依据卫生法律法规结合院情制定完整的医院管理制度、岗位职责和常见疾病诊疗护理规范并配发至各临床及行政管理科室。 2.随机抽查医护人员对自己所在专业的诊疗护理常规的掌握情况。 无工作制度扣0.5分，无岗位职责扣0.5分，无诊疗护理常规扣0.5分，无药品不良反应监测人员扣0.5分。抽考合格率为90%以上，每降10%扣0.3分。 3、严禁超诊疗科目执业和使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。 3 严格按照卫生行政部门颁发的执业许可项目开展各类诊疗科目，实地抽查科室内部管理、技术人员资格. 随机抽查医嘱、病历书写、处方等，医疗活动全部由具备执业医师资格的医师完成；执业医师有无超范围执业的医疗活动 对超范围执业、使用非卫生技术人员发现一项扣3分。医师资格合格率100%，每降低5%扣1分；有1人证件和执业地点、执业类别不相符扣1分。 （二） 组织机构和管理（10分） １、医院管理组织机构设置合理、高效，能满足医院管理工作需要。 4 有承担行政、医疗、护理、人事、财务、总务等职能管理部门或专（兼）职管理人员，并起到应有作用。 查阅医院组织机构设置图表、人事任免文件、工作人员花名册等资料，职能科室设置或分工不合理，不能起到作用的，各扣1分。 ２、实行院长负责制，院级领导主要精力用于医院管理工作。 3 检查院长定期行政查房、院长办公会、分管院长分管工作会议、院周会等工作记录。 缺少1项工作记录扣1分，确定的问题，一项未落实扣1分。 3、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。 3 医院要有年度工作计划和三至五年长远规划及医院长远目标书面材料。 无规划扣1.5分，无计划扣1.5分。 （三） 全面质量管理 （30分） 1、建立健全医疗质量、药事、感染控制等管理组织、制度，并认真落实。 5 有健全的医疗质量管理、药事管理、院内感染控制、并有相应的职责及例会制度；各委员会工作有计划，活动有记录。 缺少1项扣1分 2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 5 核查医院对医疗质量关键环节（组织机构健全、制度完善、监督到位）、重点部门及重要岗位（急诊、手术、麻醉、供应室）的监管工作。 无监督检查的记录扣2.5分，发现问题无整改措施扣2.5分。 3、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。 5 1、医院职能部门应每季度对全院的医疗质量进行一次检查，有质量检查标准和评价标准。 2、将评价情况给予反馈意见，并制定出相应的质量持续改进意见。 无全面质量检查扣2分，检查不反馈扣1分，无持续改进意见扣1分。 4、执行医疗技术操作规范和常规。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 15 1、有各项《临床技术操作规范》，查阅各科室诊疗常规配备情况。　 　　　　2、随机抽10人理论笔试，合格率≥90%。 　　　　　　　　　　　3、查阅医院对卫技人员进行 “三基”培训和考核的记录。 医院所具备的操作规程缺5分册以下扣2分，5册以上扣3分；合格率每低于5%扣2分。无“三基”培训及考核记录扣3分。