危重冠心病幻灯片.pptVIP

* * * 5.不仅美国ACC/AHA指南和ESC必威体育精装版指南都明确推荐代谢治疗和万爽力，刚刚颁布的我国必威体育精装版心绞痛指南也把万爽力作为惟一明确推荐的代谢类药物（请读出幻灯内容）。这充分说明代谢治疗和万爽力治疗冠心病心绞痛已被国内外权威学术机构一致认可，是必不可少的。 * * * * 独特的化学结构决定了尼可地尔具有独特的作用机制。硝酸基使它具有硝酸酯的作用，独特的烟酰胺骨架使得它能与钾离子通道受体结合，使ATP敏感的钾离子通道开放。 类硝酸酯作用 （分子末端的硝基） - 增加cGMP Ca离子泵激活 降低收缩蛋白对Ca离子的敏感性 钾离子通道开放作用（整个分子可以开放钾离子通道） - 超极化 Ca离子通道失活，减少Ca离子内流 减少IP3的形成 * * 类硝酸酯作用 - 增加cGMP Ca离子泵激活 降低收缩蛋白对Ca离子的敏感性 钾离子通道开放作用 - 超极化 Ca离子通道失活，减少Ca离子内流 减少IP3的形成 * 对麻醉开胸犬静注尼可地尔或NTG时，尼可地尔可使NTG无法扩张的阻力血管扩张 * 下面我们再来看一下尼可地尔对冠脉的作用，研究发现，尼可地尔的类硝酸酯作用主要是扩张小冠脉，而钾离子通道开放主要是扩张阻力血管。 0 25 50 75 100 2 4 8 药物种数 相互作用的 可能性 (%) 18% 50% 90% Williams et al. Ir J Med Sci. 1999. Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840. 高龄和多种药物同时治疗： 潜在的药物相互作用 药物相互作用的预示因子 年龄 75岁的患者中47% 同时服用 ? 5 种药物 疾病的严重程度 慢性疾病 代谢性药物：万爽力（曲美他嗪）通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用或作为传统药物不能耐受时的替代治疗。常用剂量为每日60mg，分三次服用。 《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 Ref:中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会，慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志，2007:35(3):195-206 2007年3月发布 临床应用 * Am J Cardiol.1989; 63 : 18-24 具有独特双重机制的K通道开放剂 尼可地尔首个上市的钾离子通道开放剂 Nitrates-like effects 类硝酸酯作用 KATP channel opener ATP敏感的钾离子通道开放剂 VMSC 类硝酸酯作用 NO 尼可地尔 Ca2+ Ca2+敏感性 ↓ KATP通道开放作用 K+ 超极化 cGMP 产生 ↑ Ca2+ [Ca2+]i降低 血管舒张 尼可地尔的抗心绞痛作用机制 * 激活Ca2+泵，钙离子外流 降低收缩蛋白对Ca2+的敏感性 Ca2+通道关闭， Ca2+内流↓ 尼可地尔对冠状血管作用部位 * 前 后 后 后 前 前 尼可地尔 （200μg/kg） NTG （20μg/kg） NTG （20μg/kg） NTG （20μg/kg） 尼可地尔 （200μg/kg） 尼可地尔 （200μg/kg） * * ** ** ID≦100 （μm） 100＜ID≦200 （μm） 200＜ID （μm） *p0.05 **p0.01 关口展代等. 脉管学, 1988; 28: 811 毛细血管 阻力血管 大血管 类硝酸酯作用 （扩张冠脉） K ATP通道作用 （扩张阻力血管ID100um） 尼可地尔对冠脉的作用 欧洲指南推荐—控制症状 2006年ESC稳定性心绞痛诊疗指南 当不耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗效果差时，可以尝试CCB (Ⅰ，A), 长效硝酸酯 (Ⅰ，C), 或尼可地尔 (Ⅰ，C)单药治疗 如果CCB 单药或联合 (CCB+ β受体阻滞剂) 治疗不成功，可以用长效硝酸酯或尼可地尔替代CCB，但需注意硝酸酯的耐药性 (IIa，C) European Heart Journal (2006) 27, 1341–1381 欧洲指南推荐—控制症状 2006年ESC稳定性心绞痛诊疗指南 X综合征药物治疗：改善症状药物推荐 可应用其它抗心绞痛药物包括尼可地尔和代谢制剂（ IIa，C) 冠脉痉挛 某些难治性冠脉痉挛导