外科学简答-胆道.docVIP

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胆道疾病(一) 第一节 解剖生理概要 肝内胆管:起自毛细胆管,继而汇集成小叶间胆管,肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。 肝外胆道 左、右肝管出肝后,在肝门部汇合形成肝总管(common hepatic duct)。肝总管直径为0.14~0.6cm,长约3~4cm,其下端与胆囊管汇合形成胆总管(common bile duct)。胆总管长约4~8cm,直径0.6~0.8cm。 肝外胆道包括:左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊。 胆总管分为四段: ①十二指肠上段 ②十二指肠后段 ③胰腺段 ④十二指肠壁内段 80%~90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合,膨大形成胆胰壶腹,亦称乏特(Vater)壶腹。壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌),末端通常开口于十二指肠大乳头。 Oddi 括约肌主要包括: 胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆总管和胰管的排放,以及防止十二指肠内容物返流的重要作用。 胆 囊 胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长8~12cm,宽3~5cm,容积40~60ml。胆囊壁由三层组织组成:①粘膜层;②肌层;③外膜层。 胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定 。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊 和 Oddi 括约肌协调完成。 胆囊管由胆囊颈延伸而成,长2~3cm,直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇人肝总管右侧壁,但常有变异。了解这些变异,对手术中防止胆管损伤有重要意义。 胆囊动脉正常时源自肝右动脉(约占85%),也存在多种变异。 胆囊三角(Calot 三角)是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过,是胆道手术极易发生误伤的区域。 胆道血管 胆管有丰富的血液供应,主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉,这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。 胆道淋巴 胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结,并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。 胆道神经 胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹,可诱发胆心反射;严重者可产生胆心综合征,甚至发生心跳骤停,需高度重视。 胆道系统的生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日分泌胆汁约800~1200ml,胆汁主要由肝细胞分泌。 胆汁中97%是水,其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。 胆汁的主要生理功能: ①乳化脂肪; ②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用; ③刺激肠蠕动; ④中和胃酸等。 胆汁分泌受神经内分泌的调节 。迷走神经兴奋,胆汁分泌增加,交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌,其中最强的是促胰液素;生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。 胆囊、胆管的生理功能 胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠,胆管还分泌胆汁。 胆囊的主要功能: 1.浓缩储存胆汁 2.排出胆汁 3.分泌功能 第二节 特殊检查 诊断胆道结石 B超是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法 ,是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石 ,诊断准确率达95%以上。 鉴别黄疸原因 根据胆管有无扩张、扩张部位和程度,可对黄疽进行定位和定性诊断,其准确率为93%~98%。 诊断其他胆道疾病 B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。B超引导下,可行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。 B超显示胆总管(CBD)内梗阻,胆总管扩张 放射学检查 腹部平片 腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义,但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。 静脉法胆道造影 缓慢静脉注射30%胆影葡胺20m1;或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖水250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道系统,观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。 本法显影常不清晰,且受多种因素影响,现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。 经皮肝穿刺胆管造影 (percutaneous transhepatic cholangiography, PTC) 在X线电视或B超监视下,经皮穿入肝内胆管,再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。 可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等,有助于胆道疾病,特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功,结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。 另外,可通过造影管行胆管引流(PTCD)或置放胆管内支架用作治疗。 内镜逆行胰胆管造影

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