孕产妇中医保健产前产后随访服务记录表.doc

附件1 第1次产前随访服务记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 填表日期 年 月 日 填表孕周周 周 丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话 孕 次 产 次 末次月经 年 月 日 预 产 期 年 月 日 既往史 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□ 家族史 1遗传性疾病史　2精神疾病史 3其他 □/□/□ 妇科手术史 1无　２有 □ 孕产史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 身 高 cm 体重 kg 体质指数 血压 / mmHg 听 诊 心脏：1未见异常2异常 □ 肺部：1未见异常2异常 □ 妇科检查 外阴：1未见异常2异常 □ 阴道：1未见异常2异常 □ 宫颈：1未见异常2异常 □ 子宫：1未见异常2异常 □ 附件: 1未见异常2异常 □ 辅助检查 血常规 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他 尿常规* 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能* 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 阴道分泌物* 1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他 □/□/□ 梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 □ HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 □ 访视 主要 问题 1.孕周： 2.饮食： 3.神志： 4.其它情况： 中医 指导 内容 1.体质调养： 2.饮食起居： 食疗药膳： 4.情志调摄： 中医健康教育处方： 6.运动功法： 7.其他方法： 总体评估 1 未见异常 2异常 □ 转诊 1无 2有 □ 原因： 机构及科室： 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 附件2 第2～5次产前随访服务记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 项 目 第2次 第3次 第4次 第5次 随访日期 孕周(周) 主 诉 体重 （kg） 产科 检查 宫底高度（cm） 腹围（cm） 胎心率（次/分钟） 血压（mmHg） / / / / 血红蛋白值（g/L） 尿蛋白* 其他检查* B超 血糖筛查 分 类 1未见异常 □ 2异常 　　　　 1未见异常 □ 2异常 　　　　 1未见异常 □ 2异常 　　　　 1未见异常 □ 2异常 　　　　 指 导 1个人卫生 2膳食 3心理 4运动 1个人卫生 2膳食 3心理 4自我监护 5母乳喂养 1个人卫生 2膳食 3心理 4分娩准备 5母乳