建筑工程安全报监书表格.docVIP

编号： 建筑工程安全报监书 工 程 名 称 建设单位（章）： 施工单位（章）： 监理单位（章）： 青岛市建筑工程管理局 监制 安 全 报 监 须 知 一、建筑工程安全报监应提交下列资料： 1、《建筑工程安全报监书》一式两份（注：按标段报监，报监书网上下载）； 2、《施工现场周边环境安全评估表》一式两份（网上下载）； 3、施工总平面布置图一份（施工单位加盖公章）； 4、临时设施规划方案和搭建情况（建设单位、监理单位、施工单位加盖公章）； 5、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划（施工单位加盖公章）； 6、安全措施费用计划（建设单位、监理单位、施工单位加盖公章）； 7、专项安全施工组织设计（方案、措施）（建设单位负责人、施工单位负责人和技术负责人、项目总监签字并加盖建设单位、监理单位、施工单位公章）； 8、 施工企业工人意外伤害保险单原件及复印件（加盖施工企业公章）； 9、工程所在地街道办事处登记备案的计划生育协议书； 10、职工夜校设立计划，包括领导小组设置情况、教学设施设备等的配备情况、教学计划、师资情况及课程表等； 11、押证人员的证件原件及复印件(注明工程名称、工程地点，经本人签字并加盖施工单位公章。)。 12、建筑工程安全防护、文明施工措施费相关资料： （1）施工合同正本及复印件； 中标时投标报价书或确定的施工图预算（非投标工程）；施工企业在银行开设单独账户证明原件（单独账户第一次启用时提供）及复印件； 4）银行对账单或进帐单原件及复印件； 5）发票原件及复印件；施工单位现场管理人员一览表 序号 姓 名 岗 位 岗位证书编号 身份证编号 劳动合同编号 社会保险编号 进场日期 离场日期 备 注 项 目 经 理 施 工 员 技 术 员 质 检 员 安 全 员 材 料 员 机械管理员 项目经理签字： 填表人： 监理单位现场管理人员一览表 序号 姓 名 岗 位 证书编号 身份证编号 劳动合同编号 社会保险编号 进场日期 离场日期 备 注 总监理工程师签字： 填表人： 施工现场特种作业人员持证上岗情况 工 种 姓 名 证 书 编 号 工 种 姓 名 证 书 编 号 注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。 安全报监押证人员登记表 序号 姓名 证件名称 证件编号 发证机关 押证时间 监督人员 返还时间 办理人员 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：押证人员包括企业项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书，塔吊司机、塔吊指挥工和电工的特殊工种作业人员操作证书施工现场起重机械设备使用计划 设备名称 型 号 数 量 产 权 单 位 进场时间 搭设总高 度 拆装队伍名称