慢性乙型肝炎的治疗现状与展望.docVIP

慢性乙型肝炎的治疗现状与展望 兰州肝病研究所 陈 义 乙型病毒性肝炎在我国是一种高发传染病，人群感染率达60%左右，我国现有乙肝病毒携带者1.2亿人，占世界乙肝病毒携带者4亿人的1/3。根据推算，我国现有慢性乙型肝炎患者约3000万人， 每年新发生的急性肝炎病人就有120多万，其中甲型肝炎约占50%，乙型占25%，丙型占5%，戊型占10%，其他型及未定型占10%。每年约有30万人因晚期肝病而死亡。可见病毒性肝炎是一种严重影响我国人民生命和健康的疾病。 我国政府对肝炎的防治特别重视，从七五计划开始，把病毒性肝炎的防治作为连续攻关课题，投入了巨额资金和人力，在某些领域取得了举世瞩目的成就，有些研究已接近或超过世界先进水平。但从对慢性乙型肝炎的治疗方面来看，到目前还没有突破性进展，迄今尚缺乏特效的病因治疗方法。 慢性乙肝的治疗是当前一个世界性的难题。很多慢性乙肝患者，使用了多种药物治疗，但疗效均不明显，病情总发生反复。乙肝之所以成为难治性疾病，与HBV的基因结构、感染方式、免疫特性等因素有着密切的关系：①人感染乙肝病毒后，血液中的乙肝病毒有坚硬的蛋白质外壳。因此，治疗乙肝的药物很难直接对病毒产生作用，必须依赖人体的免疫功能。②乙肝病毒的复制是在肝细胞内进行的，而治疗药物必须是小分子物质才能进入肝细胞内发挥抗病毒作用。乙肝病毒在人体肝脏以外的组械那狈谄骄?0～120天，因此抗病毒药物要发挥作用，必须有足够剂量和疗程。③乙肝病毒在某些药物作用下，会发生病毒基因变异，产生耐药或免疫逃避。因而在选择治疗药物时应当慎重。④乙肝病毒感染肝细胞后，随着病程的延长，病毒核酸可能与肝细胞的基因产生整合。一旦发生这种现象，治疗难度会明显加大。⑤我国乙肝大多为垂直传播，感染乙肝病毒的母亲通过胎盘感染胎儿，或产褥期感染新生儿。孩子出生后，由于免疫系统发育不完善，免疫功能不健全，不能有效地识别乙肝病毒，机体与病毒长期和平共处而形成免疫耐受。⑥乙肝病毒的复制模式不同于一般病毒，会形成病毒复制的原始模板，稳定贮存在肝细胞核内，一般的抗病毒药仅作用于HBV的逆转录过程，对模板无效，因而乙肝患者停药后往往发生病情反复。由此可见，慢乙肝是种非常难治的疾病。 对慢性乙型肝炎治疗的目的在于：①彻底清除HBV感染，修复损伤的肝组织，以达根本治愈的目的。②抑制HBV复制，降低血清与组织内病毒含量，恢复肝功能，减轻肝组织损害，防止病情发展；阻止、减轻或延缓肝硬化/肝癌的发生。③对病情活动、肝功失代偿的中晚期肝病患者，治疗目的是减轻病情活动程度，增强肝脏代偿功能，防治并发症，提高患者的生活素质和延长生命。 治疗慢性乙肝的关键是抗病毒治疗，但目前还没有能彻底杀灭HBV的特效药物，第一目标很难达到，当前大量的治疗工作还在于后二者。 据统计，我国目前约有700多种治疗肝病的药物，其中部分药物对肝病有一定的治疗作用，特别在缓解炎症、降酶、退黄、改善肝病的全身症状、抗纤维化等方面有很好的疗效，是肝病综合治疗中不可缺少的；但有相当一部分药物的疗效不确切，应加以注意。 治疗现状 目前对慢乙肝的治疗措施包括以下几个方面：基础治疗；保肝治疗；免疫调节治疗；抗病毒治疗；抗纤维化治疗，中医药治疗等。下面以免疫调节治疗和抗病毒治疗为重点进行介绍： 一、 免疫调节治疗 慢性乙肝的发展和后果，主要取决于宿主的免疫应答，故应用一些免疫调节药物，可能阻止或改变疾病的发展。免疫调节药物包括：免疫增强剂如左旋咪唑涂布剂、胸腺素α1、胸腺肽等；免疫抑制剂如糖皮质激素、秋水仙碱等；重组细胞因子如白细胞介素-2、白细胞介素-12、粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）等；其他如转移因子、特异性免疫核糖核酸、乙肝免疫球蛋白、治疗性乙肝疫苗、以及非特异性免疫剌激因子如卡介苗等。 胸腺肽是目前最常用的免疫调节药物，临床上应用的胸腺肽有生物制剂和人工合成两种。胸腺素α1（T-α1，商品名：日达仙）是由人工化学合成的由28个氨基酸组成的多肽，它治疗HBV感染的机理是促进胸腺T细胞的成熟，并诱导白介素2及干扰素的产生及白介素2受体的表达，促进NK细胞的杀伤活性，同时可能还有直接抗病毒作用，Ansreone等对17例慢性乙型肝炎病人给予T-α1900 ug／m2，每周2次，皮下注射6个月，疗程结束时完全应答率为29.4％(5／17)；16例接受α-干扰素5 MU，每周3次皮下注射同样疗程者，完全应答率为43．8％(7／16)；两组间无显著性差异。随访6个月后两组的完全应答率分别为41．2％(7／17)和25％(4／16)，也无显著性差异。1996年在我国北京、上海、广州、深圳等地进行的验证结果显示单用胸腺素α1，疗效与干扰素相似，但二者联合应用有效率高于单用任何一种。最近我国台湾学者报道用胸