AOP.患者评估与再评估制度.doc

阳 光 融 和 医 院 患者评估与再评估制度 文件编号 06558 初审日期 2016年 2月 28日 制订单位 JCI办公室 批准日期 年 月 日 文件类别 生效日期 年 月 日 初审人 审核人 批准人 修订年限 页数 文件制/修订纪录表 版次 日 期 总页数 制/修订说明 制定者 1.目的 确保对患者进行及时准确的评估，全面了解患者的基本情况、掌握患者的医疗与护理需求，制订出适合于患者的诊疗护理方案，使患者得到满意的服务。 2.适用范围 全院医务人员。 权责 无。 4. 定义 患者评估：是指通过病史询问、体格检查、辅助检查等手段，对患者的心理、生理、社会、经济条件、疾病严重程度等做综合评价，以指导下一步对患者的诊断和治疗。 5.标准 医务部、护理部、相关科室主任根据国家法律法规、地区相关规范及医院现状制订患者评估与再评估制度，并经过医院质量安全委员会审核批准后，培训教育全院医务人员。 5.1 每一位患者都要进行初始评估与再评估。 患者评估的范围包括：：①门诊患者评估与再评估；②住院患者评估与再评估；③手术评估；④麻醉评估；⑤镇静评估与再评估；⑥麻醉恢复室评估；⑦营养评估与再评估；⑧疼痛评估与再评估；⑨功能评估与再评估；⑩心理评估与再评估；出院评估；濒临死亡的患者及家属根据他们的个性化需求进行评估与再评估。 5.2进行患者评估及病历书写资格的医务人员资质： 患者评估和病历书写人员必须同时满足以下两个条件：①取得相关专业执业资格如：取得注册执业医师或注册护士执照；②医院正式员工及被授权的外聘专家。医护人员必须负责对在其职责范围内管理的患者进行评估。 不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下对患者进行评估，其所书写的医疗文件必须经有资格人员的审核和签名。在使用医院信息系统时，有资格人员的密码要妥善保管，所有员工工号一律设置为6位数以上密码，并且要妥善保管ukey，ukey密码采用数字+字母组合的方式进行加密，保证密码安全。 5.2.1 特殊岗位医务人员评估及病历书写资格说明： 放射科、检验科、超声内镜科及其他辅助检查科室取得执业医师执照的医师具备对患者进行临床评估的资格，达到医院要求的资质后有权对其检查检验的结果发出书面报告，其检查检验结果报告单是临床医师对患者进行临床评估的重要依据，也是病历中的重要内容。未取得执业医师执照的技术员不得单独对患者进行临床评估及发出检查检验报告。 5.2.2负责患者诊疗的医护人员和部门合作对患者评估资料进行分析和整合，确认最紧急或重要的治疗需要。 5.3门诊患者评估 5.3.1门诊患者的初次评估：是指患者就某一疾病初次就诊时的评估，分别由分诊护士和门诊接诊医师共同完成。 5.3.2门诊患者初次评估内容包括患者主诉、现病史、既往史、既往用药、正在用药、过敏史、生命体征、疼痛评估、营养筛查、心理指导、社会经济、跌倒风险评估、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理与建议、交通需求。 5.3.2.1门诊分诊护士评估内容：门诊患者首次在我院挂号就诊时，凭诊疗卡到分诊台，由门诊分诊护士记录就诊专家和日期，根据患者的病情需要对患者进行生命体征、疼痛、营养、跌倒风险评估、社会经济、交通需求及心理指导并记录，给予相关健康指导。 5.3.2.2门诊接诊医师评估内容：门诊医师对所有就诊患者进行主诉、现病史、既往史、既往用药、正在用药、过敏史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理与建议等评估并记录，根据评估结果做出初步诊断，制定治疗和处理方案、随诊计划，给予健康教育指导并记录，医师签全名、工号、日期、时间（具体到分）。 5.3.2.3 如果患者拒绝进行评估，应告知患者一般知情同意内容，参照《患者知情权管理制度》执行。 5.3.3门诊患者的再评估（复诊）：是指患者就同一疾病的再次就诊时的评估。门诊患者每次挂号复诊、治疗时，医务人员都要对患者进行再评估。再评估内容包括：日期、时间、就诊科别、主诉、现病史、既往史、既往用药、正在用药、过敏史、生命体征、疼痛评估、营养筛查、康复需求、心理指导、社会经济、跌倒风险评估、体格检查、初次评估后的病情变化（症状、体征改变）、辅助检查结果及分析、诊断修正、处理与建议、健康教育、随诊计划、交通需求等，并根据具体情况记录在门诊病历上，并有签名、工号、日期、时间（具体到分）。 5.3.4门诊手术患者评估：门诊护士对当日门诊手术患者进行生命体征评估，门诊手术医师及手术巡回护士对术前诊断、麻醉方式、手腕带、手术部位标识、过敏史、术野皮肤准备、手术及有创检查操作知情同意书、手术知情同意书