Q波型心肌梗死部位新分类.doc

自20世纪40年代，心电图病理性Q波就一直广泛应用于临床心肌梗死部位的判断，然而其是以尸检和动物实验结果为依据的。目前，心脏核磁延迟强化显像技术可以清晰而准确地显示患者在体情况下心肌梗死的部位[1]，以此为依据的左室心肌梗死定位及分类应更为精确。2006年，西班牙学者Antoni Bayes等[2]代表国际动态心电图及无创心电学会（International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography, ISHNE）发表共识，建议在统一的影像学左室分区基础上，按心脏核磁显示的梗死部位将左室心肌梗死命名为7种类型，并总结每种类型梗死出现病理性Q波的对应导联及梗死相关冠脉。近期，作者又发表数篇文章[3~5]，对此专题进行详细论述，其中的一些新观点与临床习用多年的传统分类法有所不同，本文对此加以简介。一．左室分区心肌梗死的定位建立在左室分区的基础之上。传统的左室分区是通过临床病理（尸检）、动物实验或超声影像制定的。而目前临床应用的影像学（心脏核磁、CT、心肌核素扫描及超声等）统一左室分区[6]是以在体情况下心脏的真实影像为基础的。1．左室分区的依据左室呈圆锥形，其纵轴方向（从二尖瓣至心尖部）指向左前下，这种倾斜的方位与人体的额面、横面均形成一定的角度，因而从这两个切面进行左室分区并不准确。以往的左室分区是从前面（人体额面）观察左室，而目前核磁影像学取人体的横轴切面显示心脏在胸腔中的位置及毗邻关系，取左室的纵轴和横轴切面显示左室影像（图1），并借助解剖学标志对左室进行分区。 2．影像学的统一左室分区以往，不同的影像检查采用不同的左室分区，如心脏超声和核素心肌灌注扫描曾采取20和16分区法[7]等，曾经给临床应用与研究带来不便。为统一临床影像学检查的左室分区法，2002年AHA建议采用统一的标准左室切面，将左室分为17区，17区法最符合心脏的解剖结构，与临床超声和核素心肌灌注扫描等应用的方法也最为接近[6]。（1）左室标准切面：取二尖瓣中心点和心尖部的连线作为左室长轴，水平面长轴显示4腔心，矢状面长轴显示2腔心，二尖瓣至腱索附着起点称为基底部，腱索附着起点和终点之间为中部，腱索附着终点至心尖称心尖部，没有心腔的心尖部称心尖。上述3部分占左室总体积的比例大致相等，分别为35%，35%和30%。短轴切面取垂直于矢状面长轴的切面（图2）。*??（2）左室分区的“牛眼图”与冠脉分布：左室的短轴面分两大部分（4个壁），前壁、间隔壁（anteroseptal zone）和下壁、侧壁（inferolateral zone）；长轴面分基底部（basal）、中部（mid-cavity）、心尖部（apical）及心尖（apex）4部分，共17区，如果从心尖部到基底部将短轴切面由中心向外周排列起来则构成一个靶心图，其状似牛眼（Bull’s eye），又称“牛眼图”（图3）；左室前壁对应于1、7、13区；间隔壁2、3、8、9、14区；下壁4、10、15区；侧壁5、6、11、12、16区，心尖部对应于17区，建议不再应用“后壁”，而称其为“下壁基底部”。此分区法与冠状动脉分布紧密结合，前降支主要为前壁及间隔壁供血；回旋支主要为侧壁、下壁供血，右冠脉主要为下壁、间隔壁供血（图4）二．左室心肌梗死的分类1．左室心肌梗死的传统分类1948年，Meyer等最初在《American Heart Journal》连续发表数篇文章[8~10]，以临床病理研究为基础，按心肌梗死的部位对其进行分类。主要传统分类包括：间隔壁、心尖部（前壁）、前间壁、广泛前壁、前侧壁、高侧壁、下壁及后壁梗死。心肌梗死区与心电图导联的对应关系分别为：间隔壁对应于V1~V2导联，前壁对应于V3~V4导联，前间壁对应于V1~V4导联，侧壁对应于V5~V6导联，高侧壁对应于I、aVL导联，下壁对应于II、III、aVF导联。1950s，Grant等[11]提出将游离于膈肌之上的下壁单独称为“正后壁”，上述分类法一直沿用至今。2．左室心肌梗死的新分类Bayes等将心脏核磁影像显示的心肌梗死部位与冠脉闭塞部位、梗死对应导联（出现Q波）紧密联系起来，将左室心肌梗死分为7种类型（图5）。（1）间隔壁梗死（Septal MI）Q波出现在V1~V2导联；梗死部位为间隔壁以及前壁的小部分；梗死相关冠脉为前降支间隔支或发出对角支后的前降支。（2）心尖前壁梗死（Apical anterior MI）Q波出现在V1~V4导联，甚至累及V5~V6导联；梗死部位主要为间隔壁及前壁心尖部，如果前降支较长，也可累及下壁心尖部，但一般不累及侧壁（I、aVL导联无Q波）；梗死相关冠脉为前降支中段。（3）前壁中部梗死（Midanterio