基础胰岛素治疗的方案优化技巧-培训课件.ppt

如前面所述，4T研究中胰岛素治疗的监测方案根据胰岛素使用的类型有一定的区别 使用基础胰岛素的患者监测早餐前血糖，即空腹血糖，如果需要第二次注射则同时需要检测晚餐前血糖 使用预混胰岛素的患者监测空腹和晚餐前血糖 使用餐时胰岛素的患者监测餐前、餐后2小时、睡前血糖 为了保证“血糖达标”，血糖监测的时间节点也要分出优先级 在基础血糖达标阶段优先需要监测空腹、睡前血糖，如有必要加测夜间血糖。在餐后血糖达标阶段优先监测早餐后血糖。 午餐及晚餐前后的血糖监测在方案中处于第二优先级，也不能忽略。 为了防止低血糖的发生，设立合适的血糖目标是优化管理的基础 在低血糖风险更小的前提下，达到更低的基础血糖（空腹血糖）水平是基础胰岛素方案的核心目标。 血糖控制目标包括由患者自我血糖监测确定的空腹和餐后血糖水平，以及HbA1c。血糖目标的设定原则我们可以大致将它称之为“678”原则，即FPG ≤ 6mmol/l、 HbA1c ≤ 7%、PPG ≤ 8mmol/l 。事实上，临床中A1c和FBG目标可根据患者年龄、糖尿病病程、合并症、糖尿病并发症及低血糖风险进行调整 在开始打胰岛素以前，第一件事就是得决定一上来到底打多少胰岛素。 胰岛素治疗剂量的个体差异很大。有的患者完全依赖胰岛素治疗，但所需剂量极小；有的患者胰岛素所用剂量很大，但改用口服降糖药治疗也可获得满意控制。即使在同一患者，不同时期所需剂量也有很大差异。所以胰岛素的初始剂量应遵循个体化的原则，初始剂量宜小，根据治疗反应逐渐调整。 ADA曾推荐起始剂量可为固定值10IU/d，许多大型临床研究，如INSIGHT研究以及正在进行中的GRADE研究，都是以10IU/d作为起始剂量 若以千克体重和血糖为参照的话，当A1C ≤8.0%时，起始剂量可为0.1~0.2 IU/kg；若8 %A1C 10%，起始剂量可为0.2~0.3 IU/kg，当出现严重高血糖时(血浆葡萄糖高于16.7～19.4mmol/L、HbA1c 大于10%～12%)，起始剂量可增大为0.3～0.4IU/kg。若就诊前连续数天监测过空腹血糖值，可将最高血糖值作为起始剂量(如最高血糖值为15.8mmol/L，则以16IU/d作为起始剂量） 也可以综合考虑血糖、体重、性别的因素确定起始剂量，如4T研究。 但是，通常胰岛素起始剂量很难充分实现血糖控制，在考虑胰岛素强化治疗之前，需要对剂量进行适时适量的调整后才能使血糖达标 进行胰岛素剂量调整的时候需要同时兼顾疗效和安全性，即在降低血糖的同时需要考虑到低血糖的风险，其次，还要考虑到体重和胰岛素的抵抗情况。比如消瘦的，敏感的，可能调整时要少加量。BMI值比较大的，可能就要适当增加调整量。对于每天胰岛素用量较大的，或者服用糖皮质激素的，调整时的量可能要更大。饮食和运动也是需要考虑到的方面 接下来我将和各位讨论一下几种不同的剂量调整方案 这是一项由赛诺菲公司进行的、基于甘精胰岛素研究的2型糖尿病患者数据汇总分析。 为了分析的合理性，这些研究要求是3期或4期、前瞻性、随机对照试验。甘精胰岛素要求仅作为基础胰岛素使用，不联合餐时或短效胰岛素（紧急医疗情况下可使用常规胰岛素做短期治疗）。患者必须是初次使用胰岛素，在口服降糖药治疗的基础上以10IU为起始剂量添加甘精胰岛素，治疗时间至少24周。所有纳入的研究均参照优秀的临床实践指南和“赫尔辛基宣言”原则。在评估的63项研究中，仅8项符合入选标准，共1380位患者。 在这8项研究中，使用3种不同的方案调整甘精胰岛素的剂量以实现空腹血糖达标（FPG≤ 100 mg/dL，某些研究还指定FPG ≥ 72 mg/dL）。 方案1（我们形象的称之为小步快跑，如111方案：每1天增加1IU）：如果FPG大于目标值，则每1天增加甘精胰岛素1 IU 。 方案2（稳步推进，如123方案：每3天调整2IU）：如果FPG大于目标值，则每3天增加甘精胰岛素2 IU 。N=117 方案3（因时而变，如2-4-6-8）：如果FPG不达标，则根据2天的FPG平均值，每周增加甘精胰岛素2–8 IU。N=1100 研究终点：评估第24周的HbA1c水平、HbA1c 7.0%的患者比例、HbA1c自基线的变化、FPG水平、FPG自基线的改变、根据体重调整的胰岛素剂量、至少发生一次低血糖事件的患者比例以及低血糖事件发生率/年。 结果显示： 方案二发生低血糖事件的患者比例最低，血糖56 mg/dL、 70 mg/dL、以及夜间血糖 56 mg/dL的患者比例分别为22%、28%、7%。方案一中分别为30%、52%和13%，方案三中发生低血糖事件的患者比例最高，分别为41%、58%和24%。而且，使用方案二的患者每年的低血糖事件发生率也最低，方案三最