脑动脉瘤麻醉-培训课件.ppt

静脉麻醉药 硫苯妥钠、丙泊酚 依托咪酯（CMR↓、但抑制NO合成酶、NO合成↓，加重脑缺血） 氯胺酮（CBF、CMRO2↑) 芬太尼 注意事项： 低渗----脑水肿 高血糖----脑缺血 过度换气---血管痉挛 利多卡因、亚低温、血液稀释降低脑耗氧 1. 有创动脉压 桡动脉、足背动脉 2. 中心静脉CVP 锁骨下静脉（首选） 3. 持续的PetCO2 不能等同于PaCO2监测 4. BIS 值 了解脑电活动 5. 血气分析 SVO2 反映CO的变化 评估全身氧供与氧耗之间的平衡 确定输血指征＜50%(65%-85%) SVO2 ＞65%氧储备适当 SVO2 35%-50%氧储备不足 补液特点： 1. 病人常有意识障碍，禁食禁水，呕吐频繁，食欲不振，往往引起体液的紊乱。 2. 颅内压增高、脑水肿常见。输液时必须考虑此点来确定输液量、质、速度，稍有不慎就可引起致命的脑疝。 3. 血脑屏障是脑组织特有的特殊功能，除了对水、电解质进入脑细胞有影响外，对脑组织酸碱平衡也有影响，必须纠正。 4. 全麻过度换气易造成呼吸性碱中毒。 5. 异常的排泄包括呕吐输液时也要考虑。 输液种类、输液量和输液方法 种类：BBS、0.9%生理盐水、甘露醇 补充基础需要量，术前累计丢失量，在此基础上，要考虑麻醉引起的体液的变化，术野的蒸发及生理不显性失水，失血及第三间隙体液的丢失，全麻引起血管扩张、血容量相对不足。因此，在麻醉开始阶段应常规输注500ml的平衡盐液，术野的蒸发及不显性失水量，一般手术可按3-4ml/（kg.h），中等手术5-6 ml/（kg.h），特大手术7-8ml/（kg.h）。对于少量及中等度失血，单纯用晶体液即可。大量失血，晶胶红悬。对于第三间隙体液的丢失，脑手术一般为6ml/kg，宜选用BBS. 不要片面的强调限制液体及电解质 诱导前需补充血容量 动脉瘤夹闭前控制液体输注量，避免颅内压升高，维持合理的脑松弛， 一旦瘤体永久性的夹闭，增加输液量以达到液体轻度正平衡，中等度的增加血压，防止术后脑血管痉挛。术前禁食、术中利尿药的应用，使患者体液丢失过多，电解质紊乱，血气分析监测补充晶体液为主。 文献报道，羟乙基淀粉用量＞500ml时可以出现抗凝血作用（相对禁忌）。生理需要量、失血量和尿量-----CVP监测下维持最佳HCT30%。 控制病情，MAP降至40-50mmHg，便于及时阻断供血动脉或暴露瘤颈部进行夹闭。阻断供血动脉后，要随即提高血压至正常水平，以增加侧支循环血流；也可压迫同侧颈动脉3min，减少失血。如出血量大出现低血压，应快速静脉输入全血、血制品或胶体，维持血容量。 1 维持循环稳定，控制刺激性的高颅压 利喜定 、艾洛 2避免呛咳和躁动 预先镇痛 NSAIDS、曲马多 麻醉后期先停吸入麻醉药 利多卡因气管表麻 镇静下吸痰 丙泊酚 和右美 3呼吸功能的恢复 拮抗肌松药 芬太尼 通气功能 血气分析 麻醉诱导要平稳，围手术期积极预防动脉瘤破裂，保持稳定的血流动力学参数，适当的控制颅内压，加强脑保护和维持机体内环境稳定是手术成功的关键。 谢谢！ 脑动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大，是引起SAH的主要病变。破裂的发生率占48%，术中动脉瘤破裂出血、脑血管痉挛、颅内压增高均可导致不良后果。手术治疗的效果与麻醉处理是否得当有直接关系，同时也与动脉瘤围术期多种并发症（瘤破裂、脑缺血和神经功能丧失）的严重程度紧密相关。 根据严重程度分级： 0 级? ? ? ? 未破裂动脉瘤 　 Ⅰ 级? ? ? ? 无症状或轻微头痛 　　Ⅱ 级? ? ? ? 中一重度头痛. 脑膜刺激征. 颅神经麻痹 　　Ⅲ 级? ? ? ? 嗜睡，意识混浊，轻度局灶神经体征 　　Ⅳ 级? ? ? ? 昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自主神经功能紊乱 　　Ⅴ 级? ? ? ? 深昏迷，去大脑强直. 濒死状态 Ⅰ 级、　Ⅱ 级 脑自主调节功能和颅内压接近正常 1．神经系统检查、循环、呼吸功能、肝肾功能、动脉瘤部位、大小、出血量、术前禁食 2．全身状况的评估 是否存在血容量不足 术前访视应重视病人颅内压是否增高，是否存在恶心呕吐 是否应用脱水剂及利尿剂，应用时间长短，术前应查水及电解质的变化（低钾血症），以防术中对心血管功能的影响。 3．术前用药：原则为不抑制呼吸功能，不增加颅内压 目标：平稳，无呛咳、血压骤升，确保最佳的脑灌注压（药物），防止脑血管痉挛（低血压）和瘤体破裂出血（动脉瘤的跨壁压）。 动脉瘤的跨壁压（CPP）=平均动脉压（MAP)-颅内压(