缺血性脑卒中的规范化治疗-培训课件.ppt

房颤应用华法林出血风险HAS-BLED出血危险积分 ESC AF Guidelines EHJ 2010 字母 临床特征 分值 H Hypertension 高血压 1 A Abnormal function 肝功能异常 1 Abnormal liver function 肾功能异常 1 S Stroke 中风史 1 B Bleeding 出血史或倾向 1 L Labile INR INR易变 1 E Elderly 老年（65岁） 1 D Drugs or alcohol 药物或酗酒 1或2 9 患者华法林出血学风险较高， 最后选择服用利伐沙班抗凝 其他二级预防措施？ 卒中二级预防策略——“ASA”抗血小板药、他汀、降压药 Stroke. 2007;38:1110-1112 Antiplatelet 抗血小板药 Antihypertensive 降压药 Statins 他汀 A S A 所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略—抗血小板、降压和他汀的治疗 * 16％ 12％ 8％ 4％ 0％ 致死或非致死卒中(%) 随机分组后时间（年） 0 1 2 3 4 5 6 安慰剂 阿托伐他汀 16％ 调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03 23％ 随机分组后时间（年） 0 1 2 3 4 5 6 25％ 20％ 15％ 10％ 5％ 卒中或TIA(%) 0％ 安慰剂 阿托伐他汀 调整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88), P0.001 次要终点：卒中或TIA 主要终点：致死或非致死卒中 二级预防的里程碑 Statins 他汀 30天内新发现11%的阵发性房颤事件 2.伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，维生素K拮抗剂（Ⅰ类，A级证据）、阿哌沙班（Ⅰ类，A级证据）和达比加群（Ⅰ类，B级证据）均可用于预防卒中复发。潜在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗凝药物。（修订的建议） 3.非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的（Ⅱa类，B级证据）。（新推荐） 2014美国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见 质量控制指标（KPI）—7、房颤患者抗凝治疗 关于新型抗凝剂的试验 RELY – 达比加群酯VS华发林 ROCKET – 利伐沙班VS华发林 ARISTOTLE –阿哌沙班VS阿司匹林 AVERROES –阿哌沙班VS华法林 Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy Study RE-LY 达比加群酯VS华法林 RE-LY:非劣效性检验设 R Open ?房颤伴 ≥ 1 危险因素 ? 没有禁忌症 ? 患者来自44国家的951 中心 华法林 调整 INR 2.0 – 3.0 N=6000 Dabigatran etexilate 110 mg BID N=6000 Dabigatran etexilate 150 mg BID N=6000 盲法结果判定 开放 双盲 R 中风或周围血管栓塞 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 Dabigatran 110 vs. 华法林 Dabigatran 150 vs. 华法林 非劣效性 p-值 0.001 0.001 优效性 p-值 0.34 0.001 Margin = 1.46 HR (95% CI) 华法林更好 Dabigatran 更好 Connolly et al., NEJM, 2009 RR 0.40 (95% CI: 0.27–0.60) p0.001 (sup) RE-LY: 颅内出血 RR 0.31 (95% CI: 0.20–0.47) p0.001 (sup) Number of events 0,23 % 0,74 % 0,30 % RRR 69% RRR 60% Connolly et al., NEJM, 2009 RE-LY 结 论 与传统的华法林相比，达比加群两种剂量均显示出优势 达比加群 150mg更有效而达比加群 110 mg有更好的安全性 两种有效剂量各有其优缺点，在临床上对不同特点的患者可做不同的治疗选择 Apixaban Versus Acetylsal