2008与年上半年安全医疗报告.doc

2008年上半年安全医疗报告 　　县卫生局医政科： 　　我院上半年共发生差错隐患70起，一般差错无，医疗投诉8起，医疗事故争议纠纷1起，无医疗事故，现将具体情况报告如下： 　　一、???? 差错隐患： 　　内科医师组8起，内科护理组23起，外科医师组10起，外科护理组12起，儿科医师组3起，骨科医师组1起，妇产科医师组2起，急诊科护理组1起，传染科护理组2起，放射科5起，药剂科3起，差错发生原因：思想上不够认真，工作中粗心大意，处理医嘱不够严肃，医嘱处理后未认真检查、核对。但差错隐患发生时均及时改正，未给病人造成不良影响。 　　1、医师组：⑴医嘱本上开药而医嘱单上漏开或医嘱单上开药而医嘱本上漏开；⑵医嘱本上开长期而医嘱单上开临时或医嘱单上开长期而医嘱本上开临时；⑶医嘱本上更改药物、剂量、应用方法而医嘱单上漏开；⑷医嘱单上停药而医嘱本上未停止或医嘱本上停药而医嘱单上未停止；⑸医嘱本洛赛克42.6mg iv Bid，医嘱单上开成qd；⑹口头医嘱沐舒坦30mg，医嘱单上补写时为15mg；⑺长期医嘱复方氨基酸500ml iv qtt qd错开在临时医嘱单上；⑻患者钱晓霞错写成钱晓秀，年龄34岁错写42岁。⑼重整医嘱时医嘱本上增加立止血2ku iv st，医嘱单上漏开；⑽床号医嘱上错写。 　　2、护理组：⑴医疗组医嘱开出后治疗卡未做；⑵医嘱开出，电脑上未输入；⑶医嘱上停药，治疗卡上未停止；⑷医嘱停药，电脑上未停止；⑸医嘱开出，治疗本上未写；⑹医嘱上停药，治疗本上未停止；⑺医嘱NS20ml、氨茶硷0.25微泵qh、q8h主班护士黑板上医嘱漏写；⑻医嘱10%氯化钠20ml加原液，护士电脑内多开10支；⑼医嘱NS500ml、维生素C2.0、维生素B60.2、西尼替丁0.15 iv qtt qd，护士电脑内输成Bid；⑽治疗卡上为菌必治，电脑上输成治菌必妥；⑾医嘱维生素B11支肌肉注射qd改qoh，护士加药本上未改正；⑿医嘱沐舒坦15mg iv Bid，护士在电脑输入时仅输入1次；⒀医嘱5%GS500ml、10%KCL10ml、氨茶硷0.25 iv qtt qd，护士将医嘱标签贴在5%GS250ml、10%KCL10ml上⒁医嘱OF0.2 iv qtt Bid、护士在电脑与治疗卡上写成左氧氟沙星0.2 iv Bid qtt。⒂患儿林鑫0.9NS 500ml、沐舒坦15mg iv qtt在接瓶另一患儿徐世斌时发现姓名不对及时更换。⒃医嘱上变更药物，护士未及时执行；⒄医嘱阿乐欣4.0NS 100ml iv Bid qtt，电脑内错输为qd；⒅医嘱5%GNS 500ml，治疗卡抄成5%GNS 1000ml；⒆医嘱肝安治疗卡上错写肾安；⒇奥美拉唑40mg iv qtt，医嘱执行时多开2支；(21)左氧氟沙星2.0 iv Bid qtt，治疗卡上错写氧氟沙星0.2 iv Bid qtt；(22)医嘱5%NS 250ml 4瓶，电脑内输入253瓶；(23)医嘱NS100ml、阿乐欣1克 iv Bid qtt摆药时错摆斯坦定。 　　3、放射科：⑴右侧硬膜外小血肿及颅骨骨折漏报；⑵右侧顶骨骨折漏诊；⑶L1椎体压缩性骨折漏报；⑷左侧股骨颈CT扫描时为右侧股骨颈；⑸0800510号码错报0800570。 　　4、药剂科：⑴4月8日药房在发给阿乐欣时多发8支；⑵5月20日药房将米非司酮错发为黄体酮；⑶7月4日药房在发药中少给患者奥美拉唑一盒。 　　二、一般差错：无 　　二、???? 医疗投诉： 　　1、李如佑，男性，年龄58岁，因肛内肿物外脱1年余拟诊“混合痔”于2007年12月26日住院行“痔综合治疗”，5天后出院，2008年1月3日发现肛内仍有肿物脱出，无疼痛，无出血而投诉肛肠科主管医师手术时痔核未切干净，经核查，肛内突出物为粘膜皱壁突起所致，与手术无关。 　　2、患儿刘华英，女，3天，因“新生儿黄疸”住我院儿科病房，2008年2月20日上午8:30实习护士张星星错把3床成人的液体（10%GS 500ml、维生素C 2.0、β-七叶皂甙钠20mg）输入患儿体内，滴注中无异常情况，约半小时后被患儿家属发现而停止，因此引发医疗投诉，此事系当事人查对不认真造成，也反映科室监管制度不到位，除向病人家属解释与当面道歉后，经医疗安全委员会讨论给予骨儿科护理组经济罚款200元。 　　3、郑明来，男，50多岁，2008年2月20日上午9:00到我院买药，由于门诊每个科室较忙，骨科较空一些，要求医师开方黄莲上清片，牛黄解毒片、阿莫西林、三九皮炎平等药物，医师询问病史后给予黄莲上清片、皮炎平复方愈创木酚磺酸钾溶液、头孢拉定、罗红霉素门诊量，患者回家服用一次，出现头晕呕吐等症状而到我院投诉医师不会开药，不按照病人意愿，要求医师负责，经调查我院医师医疗行为无过错，患者出现头晕、呕吐症状