加强与新农合定点医疗机构的监管促进新农合平稳发展.doc

加强新农合定点医疗机构的监管 促进新农合平稳发展 摘 要：  新型农村合作医疗(简称“新农合”)，是我国为解决亿万农民医疗保障的重大举措，实施几年来取得了让人瞩目的成就，全国已实现全面覆盖，参合率以县为单位达90%以上，农民住院报账受益率平均达40%，很大程度上缓解了农民看病贵这一问题。然而在实施过程中暴露了不少的问题，如新农合的法律依据和在实施时的法律保障，制度和规范建设，交费报账比例频繁变动，定点医疗机构监督管理等等问题。特别是对定点医疗机构的监管是目前迫切解决的问题。 一、定点医疗机构存在的主要问题 新农合基金的流向是医疗服务机构，特别是定点医疗机构，然后再到参合农民手中，所以医疗机构的服务关乎基金的安全，农民的受益程度，下一年度的筹资，政府在公民面前的信任度。之前医疗机构乱收费、乱检查、乱用药现象也有所报道，从新农合的角度看当前医疗机构医疗行为主要存在这些问题： 1、扩大住院指征，挂床住院现象严重。住院指征没有一个严格的定义，但各地为了控制轻症患者住院，出台了《住院病种目录》，这在城镇职工医保当时的试点地区海南省也如此，现在仍在执行。实施新农合的很多县也制定了《住院病种目录》，基本上是通过网络资料参照城镇医保做法。但是，由于以县为单位制定，考虑不周全，病名定义不清，解释不明，导致争议较大，加上在实施过程中没有严格按此目录执行，医院执行不严，监管不到位，导致很多目录外的病种收治住院，如普通感冒、肾小结石病、皮肤擦伤等都变成住院病人；在有些乡镇卫生院的门诊病人通过造假病历计入住院。我省2008年住院率较未全面推行新农合前的2006年上升1.89个百分点，个别县住院率增长一倍以上，湘西州龙山县2008年住院率达10%。 2、治疗服务行为不规范，无依据诊断、检查、治疗。在日常检查时发现有些农合住院病人无可靠诊断依据收治住院，如某些患者自诉四肢关节痛，无实验室依据，诊断为“痛风”收入住院；无胃镜检查依据诊断“胃溃疡”收治住院；高血压病史患者，不测血压，反而先照X光胸片、B超检查。 3、滥用药现象严重，特别是滥用抗生素。一般二级医院滥用高档药，乡镇卫生院普遍滥用抗生素药，如某诊断为“支气管肺炎”患者用了四类五种抗生素：有头孢唑啉、左氧氟沙星、阿米卡星、庆大霉素、罗红霉素及其它，共用药11种，病程记录住院四天，但病情无改善。 4、过高收费，参合农民不堪重负，受益率低。2008年全省平均次均住院费用2621元，实际住院补偿率只有37.45%。次均费用县级最高的是株洲市芦松区达6903元，最低的邵阳市双清区1392元；乡镇最高的衡阳市蒸湘区2692元，最低的湘西州龙山县410元。有些医院为提高收费巧立名目、分解收费，如对所有入院病人收取心理治疗费，患者从入院到出院都是一级护理，把宫腔镜下子宫内膜息肉切除术分解成诊刮术、等离子电刀、宫颈息肉切除术、宫腔镜检查等收费项目。过高的收费，加大了病人的负担，损害了参合农民的利益。 5、定点医疗机构管理不严，造成非参合农民套取新农合基金。部分医疗机构在管理上把关不严，不严格执行既有的制度，对新入院病人未严格核实身份证和参合证，导致被非参合病人套取农合基金，严重的医务人员还为非参合病人出谋划策套取基金。 6、“即付即补”落实不到位。所谓“即付即补”就是要求各定点医疗机构在病人出院结账时，立即将补偿金给予参合病人。这项制度自新农合全面启动时就提出了要求，直到现在落实不够理想，省市、乡大部分未落实，导致有些参合农民往返多次才能领到补偿款。对于乡级则把违规被新农合管理机构扣除的钱转嫁到病人身上，农民怨声不断。 二、现阶段应加强定点医疗机构的监管 1、引进专业人才，加快人员培训 新农合虽有别于医疗保险，但也有很多相似之处，集众人之力，助弱者之困。但是新农合自2003年试点以来，我们国家对既懂医又懂保险的人才培训非常少，县级新农合管理机构这方面人才几乎没有，都是匆忙抽调招聘进来的；有曾学过一点医的，有学行政的。缺乏既懂医又懂保险的医疗保险专业人才，整个新农合管理队伍专业不强、素质不高。所以有必要在高校有计划的多培养一些医疗保险专业人才，并且在实际工作中，对已经进入新农合管理队伍的人员强化培训，从而提高新农合管理队伍的素质，加强新农合管理的规范化建设。 2、制定完善定点医疗机构监督评价体系 把一些零碎的、分散的标准和要求通过整合，制订一套简单操作性强的评价体系，用于评价考核定点医疗机构的服务行为。如为有效控制过高的住院率，我们可以依据中华医学会编著的《临床诊疗指南》制定入、出院标准，考察符合率；省级统一制定《住院病种目录》，各县根据实际适当增减；为防止滥用大型仪器，可以制定特殊检查使用比例和阳性率；对于抗生素的使用，依据卫医发[2004]285号《抗菌药物临床应用指南原则》的