妇科肿瘤与细胞减灭术相关的解剖要点和手术技巧.doc

妇科肿瘤细胞减灭术相关的解剖要点和手术技巧 作者：林仲秋?单位：?来源：中山大学附属第二医院妇产科 2009-9-15 阅读?192?当前评论：1条?我要评论?收藏 　　摘要:卵巢癌肿瘤细胞减灭术是目前晚期卵巢上皮癌的标准术式。他最大限度地切除了肿瘤细胞,改善患者的预后,因而在临床得以广泛推广。?　　?　　1975年Griffiths提出了肿瘤细胞减灭术(cytoreductivesurgery,CRs)的概念,该术式是指最大限度地减少肿瘤负荷,切除耐药细胞,以增强化疗药物的细胞毒效应,从而明显改善患者的预后。目前,CRs已逐步被接受为晚期卵巢上皮癌的标准手术方式。该手术范围广,涉及整个盆腹腔,操作复杂,时间长,术后并发症多。?　　1　切口的解剖要点和手术技巧?　　从胸腔最下端的肋骨缘至骨盆上缘,由两层斜行横纹肌覆盖,即外层的腹外斜肌和内层的腹内斜肌。腹内斜肌内侧为腹横肌,位于腹膜外侧。这3组肌肉以其筋膜腱在腹中线会合形成白线,上附于第5~8肋缘,下附着于耻骨联合上缘。下腹横切面表现为腹直肌,腹内外斜肌及腹横肌,肌腱前后由筋膜包裹。在半圆线以上的筋膜在中线融合;在半圆线以下部分(约在髂前上棘水平以下,腹直肌后筋膜,即下腹部下半部分),融合的腹内斜肌腱经腹直肌腹面向腹中线会合,而其下腹部因缺少腹斜筋膜而减弱。?　　减灭术切口一般从上腹正中或旁正中做垂直切线直达耻骨联合上缘,必要时切口上界可达剑突下。前腹壁由外向内依次为皮肤、脂肪、肌肉及其筋膜、腹膜。卵巢癌患者常因肿瘤的粘连、浸润而伴有腹膜增厚,膀胱粘连、提升,肠管、大网膜粘连。当腹膜增厚粘连,无法进入腹腔时,应选择较高部位切开腹膜,若仍有困难,可延长切口至肿物以上,从较高部位打开腹腔,剥离肿物及肠管与腹膜粘连。仔细分离囊壁和腹膜界限以防误入肿瘤。若膀胱解剖位置因肿瘤不易辨清,可选择向两侧腹膜分离。若误入膀胱肌层,可当时修补数针;如穿通膀胱,应用亚甲基蓝溶液试漏后及时修补。?　　2　探查的解剖要点和手术技巧?　　进入腹腔后,用拉钩拉开切口,观察有无腹水,并注意其量、颜色、性质,抽取腹水做细胞学检查。如无腹水可用100~200mL生理盐水自上而下分六个区:左右膈下、左右结肠旁沟、左右盆腔分别冲洗腹腔,回收腹腔冲洗液做细胞学检查。自上而下探查全腹腔,了解肿瘤浸润的范围和各器官组织受累的程度,估计手术切除的难度,决定手术分期、计划手术的内容和切除顺序。先检查卵巢肿瘤是原发还是继发,单侧还是双侧,实性还是囊性,包膜是否完整,有无破裂,与周围组织器官的关系,特别注意胃、小肠、结肠和肠系膜。大网膜的探查应与肝脏侵犯相鉴别,并仔细了解脾、肝和膈肌有无转移或种植。腹膜检查应特别注意两侧结肠旁沟,可疑时应取活检。腹膜后探查主要沿腹主动脉及髂血管走行仔细触摸,以发现有无肿大的淋巴结。探查肿瘤侵犯膀胱的程度和范围等。?　　3　切除的解剖要点和手术技巧?　　手术切除的顺序应该是先做无菌部位,后做有可能污染的部位。首先打开网膜囊,肉眼观网膜有肿瘤转移者沿胃大弯逐步钳夹、切断大网膜;无转移者沿横结肠下沿逐步钳夹、切断大网膜。双重结扎残端。若出现饼状网膜且与盆腔肿块粘连融合时,可从网膜侧边缘分离其与盆腔的粘着部分。多数情况下,肿瘤充满整个盆腔,加之肿瘤向周围组织的浸润,常无法辨认正常的解剖关系,呈“冰冻骨盆”状。?　　先设法将与肿块粘连之小肠与肿块分离开来,然后采用从腹膜外间隙入手的方法,在骨盆漏斗韧带和圆韧带之间阔韧带前叶的无血管区打开腹膜,沿阔韧带后叶之外侧寻找附着在腹膜上输尿管,并将其从腹膜处推开,必要时可用吊带将输尿管临时性提起。肿瘤较大时,有时输尿管就附着在肿瘤的外侧,需将其与肿瘤分开。结扎卵巢动、静脉。由两侧将腹膜以“卷地毯”方式朝中线方向游离。若病灶已波及直肠前壁,可将肿块自直肠壁分离,将子宫和肿块连同盆腔腹膜整块切除后,将残余灶尽可能从直肠壁剥下。若病灶浸润直肠壁则应考虑同时切除部分直肠。可从直肠后方骶前间隙分离,并切断直肠,这样,肿块的上端即已游离。?　　将阔韧带前叶向下、内侧方切开,切断结扎圆韧带。切开膀胱子宫反折腹膜,若膀胱子宫陷凹内有癌瘤种植,则将膀胱腹膜反折切口向耻骨联合后方延伸至无癌瘤种植区域,并将膀胱浆膜层自膀胱锐性剥下至子宫峡部反折处。下推膀胱至宫颈外口水平,打开输尿管隧道前叶,断扎切断子宫动静脉。如果病灶已波及膀胱腹膜,可将其从膀胱顶部剥下。?　　断扎主韧带,于宫颈外口水平环形切开阴道穹窿。取下子宫、附件、盆腔腹膜及其肿瘤。消毒、缝合阴道残端。?　　若直肠子宫陷凹被癌肿填满,而不能与子宫直肠分开完整切除时,可采用逆行法切除子宫,有利于把肿块与乙状结肠-直肠分开。方法是切开前穹窿,横断阴道,沿阴道后壁向上分离至疏松间隙,