强直性脊与柱炎脊柱骨折的诊断与治疗.doc

强直性脊柱炎脊柱骨折的诊断与治疗郭昭庆 北京大学第三医院骨科 100083 ? 强直性脊柱炎（ Ankylosing spondylitis, AS ）是一种慢性进行性的炎症性疾病，主要 影响中轴骨，包括脊柱﹑骶髂关节及髋关节等，引起局部疼痛及进行性关节僵硬，最终导致 关节的骨性强直与畸形。 由于 AS 本身的病理特点，使 AS 病人易于伴发脊柱骨折，而且一旦发生骨折，常导致严重 的后果。 AS 伴发的脊柱骨折在损伤机制﹑发生率﹑好发部位﹑影像学特征﹑诊断﹑治疗及合 并症等方面，均有其特点，与一般的脊柱骨折有某些不同。因此，误诊﹑漏诊或处理不当的 报道屡见不鲜。 一、 AS 脊柱骨折的发生机制 正常的椎间盘和韧带富有弹性，使脊柱有可能朝各方向活动，且有减缓震荡力的作用。 AS 病人椎间盘和韧带骨化后，间盘和韧带弹性及活动度明显减少，加之这种骨化的韧带质地 常较脆，脊柱用力后伸时易引起骨化的韧带断裂。此外， AS 还常引起椎体的骨质疏松，使椎 体抗压及抗张能力明显减弱。这些变化均使 AS 病人发生脊柱骨折的危险性明显增加，轻微外 伤或慢性劳损就可引起椎体横断骨折，或骨化的椎间盘及韧带的断裂。 由于脊柱的前纵韧带﹑椎间盘﹑后纵韧带﹑棘间韧带及关节囊韧带等均可发生骨化，使 强直的脊柱向一根长骨，因此， AS 病人一旦发生骨折，常同时累及脊柱的前﹑中﹑后三柱， 使骨折非常不稳定。同时由于 AS 常伴发后突畸形，使脊柱的杠杆力增大，强大的杠杆力集中 于骨折线，使骨折容易引起脱位及假关节形成。 二、 AS 脊柱骨折的特点 有关本病的发生率，各家报道不一， 1.5% ～ 23% 不等。尽管总的发生率并不算太高，但 AS 合并脊柱骨折的发生率，比正常人发生脊柱骨折的机率高 3.5 倍。 本病最好发于下颈椎及颈胸交界处，可能与该处的解剖特点有关，下颈椎﹑颈胸交界及 胸腰段为相对固定的胸椎与活动度较大的颈椎﹑腰椎的交界处，应力相对集中。 导致 AS 脊柱骨折的外伤往往较轻。损伤机制多为过伸伤。多为三柱骨折，且容易伴发脱 位。 AS 脊柱骨折容易并发脊髓（神经）损伤，尤以颈椎骨折伴发颈脊髓损伤多见。这可能是 由于 AS 合并的脊柱骨折多同时累及前﹑中﹑后三柱，故骨折常常相对不稳定，加之骨化的脊 柱象一根长骨，强大的杠杆力使骨折后容易伴发脱位。此外，强直性脊柱炎患者椎体骨质疏 松，骨折后松质骨出血较多，容易并发硬膜外血肿，可能也是其骨折后易致神经损伤的原因 之一。相对于颈椎， AS 胸腰椎骨折合并神经损伤的发生率较少。 AS 脊柱骨折的死亡率高。死亡原因主要为肺功能衰竭及脑血管意外。 AS 脊柱骨折多为经椎间隙骨折，此处为强直脊柱的最薄弱处。 三、 AS 脊柱骨折的影像学表现 AS 脊柱骨折在影像学上可表现为三类： 新鲜骨折和／或脱位，也有人称为剪力骨折（ s hearing fracture ）；假关节形成或称应力骨折；椎体压缩骨折。 1. 新鲜骨折及其 X 线特征 此类骨折多发生在颈椎，常有较明确的轻外伤史，损伤机制多为过伸伤。伤后出现局部 疼痛﹑活动受限等症状，多伴有神经（脊髓）损伤。 新鲜骨折在 X 线平片上可见到骨折线，骨折通常累及三柱。前柱及中柱骨折经椎体时， 在椎体上可见横行或斜行走向的骨折线。而当骨折经椎间隙时，椎间盘内常难以见到骨折线 ，但可见到骨化的前纵韧带断裂影。后柱骨折常表现为同节段的椎板骨折，同节段或相邻节 段的关节突骨折，也可表现为骨化融合的棘突间韧带的连续性中断。由于脊柱生物力学性能 的改变，骨折后常伴发移位，包括椎间隙前方的分离移位以及向后的成角移位，严重者可见 脱位或半脱位，但移位及脱位程度常常较轻。 2. 应力骨折（或称假关节形成）及其 X 线表现 此型病变常发生在胸椎和腰椎，尤以胸腰段多见。常没有明确的外伤史。多因腰背痛或 其它疾病拍片时偶然发现。神经损伤不多见，即使有也常较轻。 应力骨折在 X 线平片上的特征性改变，为骨折平面的椎间盘处存在椎间盘 - 椎体的破坏性 病损（ Anderssons lesion ），表现为两相邻椎体的终板面有广泛的软骨下骨质破坏，边缘 不整，周围伴有骨质硬化。间盘间隙可不规则增宽。 四、 AS 脊柱骨折的诊断 尽管 AS 脊柱骨折并非疑难杂症。但由于引起骨折的创伤常较轻，甚至无明显外伤，因此 临床很容易出现漏诊或误诊，特别在患者伤后未出现截瘫症状时更易发生。一旦漏诊或误诊 ，常可导致严重的后果。已分别有假关节形成误诊为椎体结核﹑椎体肿瘤报道，也有下颈椎 骨折误诊为锁骨骨折的文献报告。 产生延误诊断的原因主要有以下几个方面：（ 1 ）引起骨折的暴力常较小，大部分为行 走时摔倒，有些则无明显外伤史，未引起患者及医生的重视；（ 2 ）强直