病例与分析答题技巧.doc

病例分析答题技巧自2010年病例分析考试时间和试题分值稍做调整，考试时间由原来的11分钟延长为15分钟,分值由20分调整为22分，新增B超部分,在病例分析中作为辅助检查的形式进行考核。??? 病例分析题要求考生根据病例摘要内容进行分析，给出诊断结果与诊断依据，考生只需按照下列格式分析并书写即可。??? 一、 诊断及诊断依据 （8～9分） ??? 诊断这是最关键的第一步。应根据病例涉及的主诉、现病史、查体和辅助检查给出患者的可能诊断。??? 诊断依据就是把做出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检 查顺序列出。??? 二、鉴别诊断 （5～6分） ??? 将病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需要鉴别的原因和可初步排除的理由。例如急性阑尾炎病例，应与其他急腹症如溃疡病穿孔、急性胆囊炎、肠梗阻等相鉴别。??? 三、进一步检查 （4～5分） ??? 为鉴别诊断和明确诊断以及后续治疗所需做的检查。例如，初步诊断是胃溃疡，但尚需与胃息肉、胃炎、胃癌相鉴别，应进一步作胃镜检查。疑似肺癌患者，还需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，需作痰液检查、胸部CT以及气管镜检查等。??? 四、治疗原则 （3分） ??? 根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如:应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液、抗休克治疗;开腹探查，阑尾切除和骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。??? 病例分析1 ??? ［病例摘要］患者，男性，30岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时于2010年5月20日入院，入院前24小时，曾在路边餐馆吃饭，4小时后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37～38.5，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。??? 既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。??? 查体：T38.7, P120 次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。??? 辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。??? ［分析］ ??? 一、诊断及诊断依据 ??? (一)诊断 急性阑尾炎（化脓性） ??? (二)诊断依据 ??? 1.转移性右下腹痛 　　 ??? 2.右下腹固定压痛、反跳痛 　　 ??? 3.发热，白细胞增高 ??? 二、鉴别诊断 ??? 1.急性胃肠炎、菌痢 　　 ??? 2.尿路结石感染 ?　3.急性盆腔炎 ??? 三、进一步检查 ??? 1.复查大便常规，血常规????? ??? 2.B 超：回盲区，阑尾形态 ??? 四、治疗原则 ??? 1.抗感染治疗 　　 ??? 2.开腹探查、阑尾切除术病例分析 ? ??? 2［病例摘要］患者，男性，27岁，左季肋部外伤后5小时，口渴，心悸，烦燥2小时患者今早打架，被踢中左季肋部，因疼痛剧烈，急送至镇医院就诊，拍片证实肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。??? 查体：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。??? 化验：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。??? ［分析］ ??? 一、诊断及诊断依据 ??? (一)诊断 ??? 1.脾破裂，腹腔内出血　　 ??? 2.肋骨骨折 ??? (二)诊断依据 ??? 1.左季肋部外伤史 　　 ??? 2.胸片证实肋骨骨折 ??? 3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 　　 ??? 4.腹腔内出血之体征 ??? 二、鉴别诊断 ??? 1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 　　 ??? 2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 　　 ??? 3.血胸 ??? 三、进一步检查 ??? 1.腹部B超：肝脾及血肿块 　　 ??? 2.腹部平片：有无膈